1 臨床資料
患者女， 60 歲。軀干及四肢散在紅斑、丘疹 4 月余。患者4 月余前無明顯誘因小腿出現少許米粒 大小紅斑，無自覺癥狀，未予重視，后向上蔓延至大 腿，軀干及前臂依次出現多發紅斑、丘疹，皮疹中央 凹陷，隨后上覆有白色鱗屑，不易脫落，無瘙癢感。 患者發病以來無惡寒發熱，無腹痛腹瀉，無惡心嘔 吐，無胸悶心慌;既往有“高血壓”病史 5 年，血壓控 制尚可;4 年前因膽囊結石行膽囊切除術，既往有輸 血史。個人史、家族史無特殊。體檢:淺表淋巴結無腫大，心肺( －) 。皮膚科情況: 軀干、四肢多發暗紅 色丘疹，中央萎縮凹陷，形成瓷白色瘢痕，上覆細小 鱗屑，皮疹邊緣隆起伴紅暈( 圖1 ～3) 。皮損組織病 理示:( 腹部) 表皮角化不全，基底細胞液化變性，真 皮乳頭層輕度膠原纖維變性，伴真皮淺層小血管周 圍淋巴單個核細胞浸潤( 圖 4 ～ 5) 。實驗室及輔助 檢查:結核感染 T 細胞試驗( － ) 。腸鏡: 降結腸黏 膜病變，性質待定( 炎癥?) ; 結腸多發紅斑( 毛細血 管擴張? 炎癥?) 。病理診斷:( 橫結腸) 黏膜中度慢 性炎，活動性，局部淋巴組織增生。( 降結腸) 黏膜中度慢性炎，活動性，間質水腫( 圖6 ～7) 。診斷:惡 性萎縮性丘疹病。治療:患者曾在外院治療4 月余， 病程中使用“強的松”“鈣爾奇 D”“沙利度胺”等口 服藥物治療，皮損未見改善，仍有少許新發疹出現。
后至本院皮膚科門診予“阿司匹林”加中藥煎劑口 服2 個月，中醫治法以益氣健脾，理氣活血為主，中 藥方劑具體如下:黃芪25g，黨參10g，白術10g，薏苡 仁30g，茯苓15g，陳皮6g，枳殼3g，凌霄花10g，丹皮10g，丹參10g，當歸10g，川芎 6g，玫瑰花 6g，鬼箭羽 15g，地榆20g，雞血藤30g，三七5g。患者皮疹消退， 變暗變平，未見新發疹。從發病至今隨訪的4 年中， 患者多次復查血常規: WBC ( 1. 71 ～ 2. 97) × 109 /L ［(4. 00 ～10. 00) ×109 /L］， N% 5. 8% ～8. 5%( 0. 0% ～ 5. 0%)， Hb (69 ～73) ×109 /L［(100 ～300) ×109 /L］， 血 液科會診，建議行骨穿及活檢，患者拒絕，予地榆升 白片、利可君片口服對癥治療。3 個月前患者勞累 后出現心前區及劍突下絞痛，疼痛持續數小時，休息 后好轉。急查血常規: WBC 1. 71 × 109 /L↓， Hb 69 ×109 /L↓， N% 5. 8%↑。肝腎功能及心肌酶譜:乳 酸脫氫酶 304U/L ↑( 135 ～ 225U/L) ，α-羥丁酸 262U/L↑( 76 ～ 195U/L) ，肌酸激酶 342U/L↑( 24 ～170U/L) 。免疫八項:補體 C3 0. 64g/L↓( 0. 79 ～ 1. 52g/L) ，補體 C4 0. 15g/L↓( 0. 16 ～ 0. 38g/L) ，類 風濕因子 109. 00U/mL↑( ＜20U/mL) 。凝血七項: D 二聚體 4. 56mg/L↑( ＜ 0. 50mg/L) ，血漿抗凝酶 75%↓( 80% ～120%) 。抗核抗體、 ENA 多肽、抗中 性粒細胞胞漿、抗心磷脂抗體均陰性。肌電圖:右下 肢近端神經損傷; 右側腓神經損傷。治療上予阿司 匹林及氯吡格雷，阿托伐他汀，倍他樂克口服治療。 治療后皮疹消退顯著，未見新發，心前區絞痛癥狀緩 解。目前，患者皮疹色暗，部分僅剩瘢痕及色沉，偶 有新發，大約5 ～10 個/年，皮疹變化緩慢。
2 討論
惡性萎縮性丘疹病( malignant atrophic papulosis， MAP) 又稱 Degoes 病、致死性皮膚和胃腸道小動 脈栓塞癥，于 1941 年由 Kohlmeier 最早報道， 1942 年由 Degoes 正式命名為 MAP。本病是一種少見的、 常累及多系統的，由于中、小動脈閉塞引起的進行性 血管病或血管內皮炎。本病病因不明，可能與凝血 異常、纖維溶解抑制功能異常、自身免疫及病毒感染 有關，除此之外， Hohwy 等［1］發現 MAP 可能與因子 V Leiden 的突變有關; Katz 等［2］在美國皮膚科學會 報道了 MAP 涉及家族三代的現象，認為此病與遺傳 ( 常染色體) 有關; Zhao 等［3］報道了同時有 HIV 感 染的 MAP 病例; 陳洵禮等［4］報道了 MAP 合并乙肝 表面抗原陽性及 HLB27 陽性的患者。本病例的患 者，女性， 4 年病程中多次行血液檢查均出現 WBC 及 Hb 雙系減少的情況，補體 C3、 C4 降低， D 二聚體 明顯升高，說明體內有活化的血栓形成，考慮自身免疫疾病與凝血機制異常為本病例主要病理基礎。 惡性萎縮性丘疹病的診斷主要依靠臨床表現及 組織病理。本病皮損主要位于軀干及四肢近端，早 期呈淡紅色丘疹，后期皮疹中央出現瓷白色瘢痕。 結合組織病理，中央硬化性或漸進性壞死區，其基底 部有閉塞的小動脈等特點進行診斷。本病皮損不同 階段病理表現亦會有所不同，早期皮損的組織病理 表現為深層或淺層血管周圍炎細胞的浸潤，間質中 有黏蛋白沉積; 充分發展的皮疹，其病理常見典型 表現為真皮淺層至深層的楔形壞死區，在壞死區基 底部可見血管內皮水腫和透明血栓形成; 晚期炎細 胞浸潤逐漸減少，萎縮的表皮下方真皮膠原硬 化［56］ 。
本例患者病理表現考慮為晚期改變。遺憾 的是，目前我們仍不能通過組織病理學判斷良惡性 的 MAP。 目前認為 MAP 是一種系統性疾病，除皮膚損害 外，最常累及胃腸道和中樞神經系統［7］，還有多臟 器的損害如眼［8］、心肺［9］及陰莖［10］等。受累可發生 于皮損出現后3 周至10 年，一旦受累其他系統則預 后較差。因此有學者提出將 MAP 根據預后的不同 分為良性與惡性，惡性是一種致死性疾病，最常死因 為胃腸道及中樞神經系統疾病，如腸穿孔、腹膜炎、 腦梗塞、顱內出血、心包炎、胸膜炎等。約 15%的患 者皮損僅累及皮膚，為良性病變過程。但是良惡性 之間，是否存在重疊部分，一些良性患者是否也會發 展為惡性，這有待更多的臨床研究。因此，Heymann ［11］將 MAP 重新分類定義為: ①具有多系統臨 床損害的典型 MAP，進一步分為以下幾種亞型: 自 身免疫型 MAP( 有結締組織病或血管炎相關的臨床 和/或實驗室特征) ，凝血功能障礙型 MAP 和病毒 誘導相關的 MAP; ②良性 MAP( 在隨訪中， 3 年內沒 有出現其他系統損害) 。本例患者隨訪 4 年，尚未 出現致命性的系統損害，但患者既往有基礎疾病，高 血壓病及心血管疾病，除此之外患者腸鏡檢查及肌 電圖提示有胃腸道及周圍神經損傷，根據既往報道 MAP 出現多系統損傷后致死率高，因此該例患者仍 需嚴密隨訪。 盡管國內外已有不少 MAP 的報道，但尚未形成 其標準化的治療方法。Heymann［11］報道了 MAP 一 線治療的藥物包括肝素、香豆素、阿司匹林和雙嘧達 莫;二線治療包括苯乙雙胍、乙雌烯醇、尼古丁貼片、蘭索拉唑( 胃腸潰瘍) 和環孢素; 三線治療包括硫唑 嘌呤、環磷酰胺、他克莫司、 IVIG 和紫外線 B 光療 法。本病例患者在病程初期也曾使用過糖皮質激素 治療，效果不佳。也有報道指出糖皮質激素的使用 可能會引發腸穿孔或其他并發癥，糖皮質激素在 MAP 的治療尚有爭議［12］。國外還有 MAP 伴腹痛貧 血女性使用球囊擴張術后加潑尼松龍治療12 個月 未復發的案例［13］。另有報道發現 MAP 是 C5b9/α 干擾素介導的血管內皮病變，是一種基因遺傳缺陷， 在此研究基礎上使用人源型抗 C5 單克隆抗體治療 效果顯著［1415］，這些都為 MAP 的治療提供了新思 路。
本例患者在使用阿司匹林和氯吡格雷治療期 間，皮損明顯減輕，說明抗凝及抗血小板聚集藥物在 MAP 的皮損治療中有效，糖皮質激素對本例患者無 效。此外，本例患者已出現一些系統的累及病變，需 密切隨訪觀察。臨床上 MAP 應與淋巴瘤樣丘疹病、 急性痘瘡樣苔蘚樣糠疹、丘疹壞死性結核疹等鑒別， 在組織病理上應與紅斑狼瘡、變應性血管炎、丘疹性 黏蛋白病等鑒別。惡性萎縮性丘疹病一旦確診，應 高度警惕患者腸道等其他系統病變，遇到典型腹部 體征加之特征性皮疹時應考慮到本病。
參考文獻略。