1.病歷摘要
病例為8歲女性兒童，反復發作性肢體抽搐伴意識喪失6年余，發作頻繁，多種抗癲癇藥物療效差，智力發育較遲緩。視頻腦電圖間歇期見右側異常節律性放電，發作期為右側枕區慢活動募集并擴散至全頭部慢活動與快波發放。顱腦MRI示右側顳葉、顳枕頂交界腦區灰白質不清。PET示右側顳、島、頂枕葉低代謝。2017年6月29日全麻下行右側顳葉切除+右側后頭部離斷術。
術后病理為局灶性皮質發育不良（FCDⅡb）。術后恢復順利，無癲癇發作，偶有中低熱，血常規逐漸恢復正常，多次腰椎穿刺腦脊液性狀逐漸改善，下床活動并于術后7d拆線。7月8日（術后9d）出現間斷高熱、咽痛，復查腦脊液及血常規等排除細菌性感染，考慮“病毒性上呼吸道炎癥”并行相關檢驗。
7月10日凌晨（術后11d）出現持續高熱，進食困難而留置胃管；當日中午出現新的癲癇發作形式，復查MRI示非手術區右側額葉、丘腦、左側中央葉多發病變；當晚病兒出現呼吸困難，“三凹征”，血氧飽和度低，緊急氣管插管后轉ICU救治，可視性插管喉鏡下見咽喉部充血、水腫嚴重。術后12d相關檢驗結果：血清肺炎支原體IgM陽性、IgG1∶320。凝血功能：D-二聚體3.47μg/ml，凝血酶原時間17.3s，國際標準化比值1.44，凝血酶時間15.1s，纖維蛋白原4.0g/L，部分凝血活酶時間49.7s。腦脊液生化：蛋白質0.68g/L，糖4.1mmol/L。腦脊液常規：白細胞117×106/L，單個核細胞百分比77%；腦脊液IgG高，但肺支IgM、IgG陰性。血和腦脊液各類細菌、病毒抗原抗體、自身免疫抗體等均陰性。
考慮為“肺炎支原體腦炎”，予阿奇霉素+丙種球蛋白+激素沖擊治療，另靜脈泵入咪達唑侖控制癲癇發作。病兒高熱較快控制，癲癇發作停止后過渡為胃管注入丙戊酸+左乙拉西坦口服液抗癲癇。7月18日MRI復查示病灶擴大、水腫擴大。7月31日停阿奇霉素，8月1日停激素。8月2日復查MRI示病灶擴大至右側大腦腳、胼胝體，部分已呈壞死、軟化表現。8月11日氣管切開，8月17日意識恢復轉出ICU。9月26日復查MRI。9月29日出院。出院時病兒意識清楚，氣管切口愈合，語言未恢復，胃管鼻飼，左側肢體活動差，肌張力高，左側病理征陽性，無癲癇發作，繼續神經功能康復性治療。
圖1 癲癇術后肺炎支原體腦炎1A、1B術前MRI軸位T1-Flair，右側顳葉、枕頂葉灰白質分界不清1C、1D術后11dMRI軸位DWI，右側額葉、丘腦及左側中央回病變1E、1F術后19dMRI軸位T1-Flair，顱內多發病變范圍明顯擴大1G、1H術后3個月MRI軸位T2，顱內病灶壞死、軟化，腦萎縮
2.討論
肺炎支原體所致肺外器官損害較罕見，中樞神經系統以腦炎最常見，不僅造成神經功能損害，嚴重可危及病人生命。肺炎支原體腦炎的致病機制尚未完全明了，主要包括3個方面：①病原體直接侵入，產生神經毒素或細胞因子造成局部炎癥反應。②病原體通過免疫致敏、免疫復合物形成等機制，間接產生顱內炎癥反應。③血管炎或血栓形成導致顱腦損害。肺炎支原體腦炎臨床表現和影像學特征，與病毒性腦炎類似，早期多有肺炎支原體呼吸道病癥，血常規白細胞數量正常或稍高；腦脊液白細胞數量可輕中度升高，且以淋巴細胞、單核細胞為主，腦脊液蛋白輕度增高，而葡萄糖水平正常。神經影像MRI檢查更敏感，早期可顯示腦皮質局灶性彌散性水腫，Flair序列呈斑片狀不對稱或彌漫性信號改變，亦有局部缺血和血管栓塞征象等。晚期為局灶或多灶性腦壞死、軟化、萎縮。
目前尚無臨床診斷的“金標準”，主要原因是肺炎支原體培養時間長、檢出率低；盡管聚合酶鏈反應（PCR）檢測更快捷、靈敏，但不能區分呼吸道肺炎支原體是急性感染還是持續感染或無癥狀定植；而且肺炎支原體腦炎神經系統損害，很可能為非病原體直接侵入。
肺炎支原體腦炎診斷包括兩方面：①腦炎診斷+肺炎支原體與腦炎的關聯程度評估。②血清學和（或）腦脊液肺炎支原體抗體是最主要實驗室檢測指標，其中IgM陽性為急性感染。美國1998-2006年的“The California Encephalitis Project”共納入1988例腦炎病人，存在急性肺炎支原體感染證據111例，其中84例為兒童；而80%兒童病例僅有血清學肺炎支原體陽性證據，但肺炎支原體腦脊液PCR陽性率僅2%；超過一半病兒因病情進展迅速需轉入ICU救治。
肺炎支原體腦炎治療除抗生素外，免疫球蛋白、激素沖擊治療均與病毒性腦炎相似，抗生素當前多選擇大環類酯類的阿奇霉素，不僅適合兒童，而且可透過血-腦脊液屏障。本研究報告的病例為兒童病例，前驅有急性上呼吸道炎癥的癥狀與體征，血清肺炎支原體IgM、IgG陽性，且排除其他細菌、病毒感染；MRI顯示為非手術腦區多發缺血性、壞死性損害；針對性抗生素+丙種球蛋白+激素治療后，病兒臨床癥狀控制較迅速有效，故臨床診斷為肺炎支原體腦炎。
病兒顱腦手術后盡管恢復較順利，但術后抵抗力較差，血-腦脊液屏障被破壞，也可能是隨后發生肺炎支原體腦炎的誘因。值得注意的是，本例病兒肺炎支原體腦炎急性期存在明顯凝血障礙，并出現中度貧血癥狀，ICU救治階段給予輸血等相應治療，文獻對肺炎支原體產生肺外損害做了較全面綜述，在該類病人診療過程中需要格外關注。
