案例簡介
患者，女性，41歲，因發熱、四肢關節疼痛3天而就診。
患者訴3周前因急性扁桃體炎接受了5天的苯氧甲基青霉素250 mg qd治療。3天前開始出現發熱、無明顯畏寒，體溫38.2°C。左肘、左手腕、腳踝和雙膝關節腫痛，呈游走性，后累及右手腕和踝關節。曾口服解熱鎮痛藥萘普生治療。患者無其他癥狀，既往無感染、脊柱關節病，結締組織病或血管炎。該患者近期無外出旅行，也未曾有接觸動物史。
體格檢查：患者出現防痛步態，踝關節、腕關節和膝關節存在滑膜炎；心血管和神經系統未見異常；沒有明顯的皮疹、淋巴結腫大或咽炎。
血液檢查顯示中性粒細胞增多13.3 x 10 9 / L，C反應蛋白106 mg / L，紅細胞沉降率38 mm /小時。尿液分析和其他血液檢查包括肝功能未見異常。踝關節和膝關節X線片顯示少量積液，故不建議行關節液抽吸。
考慮診斷為反應性關節炎，不排除風濕熱">急性風濕熱、病毒性多關節炎、成人發病的Still病或新的慢性炎性關節炎表現。
初步管理
予以潑尼松每日20 mg治療。并行抗鏈球菌溶血素O（ASO）滴度檢查，并篩選炎性關節炎和病毒。
進展
治療2天后患者多關節炎有所改善，但仍有間歇性發熱。此外，患者還描述了兩次心悸和呼吸困難。
ASO滴度為304 IU，中性粒細胞21.5 x 10 9 / L，C反應蛋白116 mg / L和紅細胞沉降率88 mm / h。患者肝功能出現異常（氨酸">丙氨酸氨基轉移酶[ALT] 406 IU / L，堿性磷酸酶[ALP] 186 IU / L），但肝臟影像學包括腹部超聲波檢查未有明顯異常。心肌酶、心電圖（ECG）和經胸超聲心動圖均正常。炎癥性關節炎、結締組織病和血管炎的自身免疫抗體篩查結果為陰性。HIV、EB病毒（EBV）、巨細胞病毒（CMV）、乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）的病毒學篩查未見異常。
根據以上描述的臨床表現及檢查，最終診斷為急性風濕熱（ARF）。
治療
繼續使用潑尼松龍每日20 mg，同時加用頭孢氨芐每日500 mg， 連續 10天以根除A組鏈球菌。治療5天后，患者仍有發熱，右腳踝單關節炎。潑尼松龍劑量隨后增加至每日40mg。
2周后，患者癥狀消退。復查ASO滴度為1300 IU，表示進入恢復期，紅細胞沉降率和C反應蛋白均分別降至25mm/h和20mg/L，中性粒細胞減少，肝功能改善。治療6周后，紅細胞沉降率和C反應蛋白均恢復正常，潑尼松逐漸減量至停藥。
討論
急性風濕熱是一種炎癥性疾病，可在A組鏈球菌（GAS）感染如扁桃體咽炎后2-4周發生。它在兒童中最常見。
游走性多發關節炎通常是風濕熱最早的表現，通常影響大關節，最常見的是膝、踝、髖、肘，且多不對稱。心臟受累在風濕熱中也較為常見，其中二尖瓣和主動脈瓣最常受影響，瓣膜炎可導致反流和心力衰竭。舞蹈病是一種無目的、不自主的軀干或肢體動作，是風濕熱的晚期表現之一。此外，5％的患者會出現環形紅斑，一種短暫的紅斑性非瘙癢性皮疹，多影響四肢或軀干。風濕熱相關的皮下結節多為堅硬、無痛的病變，位于關節伸面的皮下組織，通常在幾周內消退。其類似于類風濕結節，但更小。ARF的其他罕見表現包括腹部和胸部疼痛、肝功能紊亂和貧血。
診斷基于滿足2015年瓊斯修訂標準（表1），滿足以下條件：近期前驅鏈球菌感染史及存在兩個主要標準或一個主要標準和兩個次要標準，即可確診。鑒別診斷包括鏈球菌感染后反應性關節炎、病毒性關節炎和慢性炎性關節炎。臨床癥狀和檢查可以幫助排除。
急性治療旨在用抗生素根除A組鏈球菌并治療其癥狀。關節炎用皮質類固醇或高劑量非甾體類抗炎藥（NSAID）治療，如萘普生500-1250mg/d或阿司匹林80-100mg/kg/d。心臟炎用大劑量皮質類固醇治療; 如果發生心力衰竭，則用常規藥物治療。如果發生瓣膜反流，可能需要手術。舞蹈癥一般保守治療，如果病情嚴重，則服用抗癲癇藥或皮質類固醇。
建議每月預防性使用氨芐青霉素，以降低風濕性心臟病的發病風險，與苯氧甲基青霉素相比，它具有更好的療效和依從性。