患者，男，69歲，75kg，因“發現右腮腺區腫物20余年，近期明顯增大”入院。吸煙50余年，有慢性支氣管炎病史，否認其他慢性疾病史。輔助檢查：腮腺區CT提示右側腮腺內腫塊影，疑為混合瘤可能性大；胸部X線片示右上肺第二肋重疊處小圓形高密度影。ECG及實驗室檢查結果正常。完善術前準備后擇期全麻下行“右側腮腺區腫物及腮腺全葉擴大切除術+面神經松解減壓術+鄰近組織瓣轉移修復術”。
患者入室HR89次/分，BP160/90mmHg，SpO2 97%，靜脈泵注右美托咪定0.5μg/kg，時間15min；麻醉誘導：靜注依托咪酯0.2mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg、羅庫溴銨0.6mg/kg；誘導成功后視頻喉鏡下氣管插管機械通氣，VT6~8ml/kg，RR12次/分。以丙泊酚血漿靶控濃度2.0~3.0μg/ml、瑞芬太尼0.1~0.3μg·kg-1·min-1、順式阿曲庫銨1~3μg·kg-1·min-1靜脈泵注維持麻醉，維持BIS值于45~55。術中采用平臥墊肩偏頭位，手術持續約240min，術中出血約50ml，尿量400ml。手術順利，術中生命體征平穩，術畢送PACU行麻醉蘇醒。
20min后患者蘇醒拔管順利，輕度鎮靜狀態，生命體征正常，30min后被送返病房。患者返回病房1h后訴上肢無力，下肢感覺麻木，查體雙上肢肌力Ⅲ級，雙下肢肌力0級，下肢感覺障礙，急請神經內科和骨科醫師會診，急查頭顱、頸胸椎MRI。頸胸椎MRI提示C3~4、C4~5、C5~6、C6~7椎間盤向后突出，C5~6、C6~7水平明顯，突出髓核呈腫脹性改變，相應硬膜囊明顯受壓，C4~7水平脊髓損傷改變。急請疼痛科、神經外科、骨科和麻醉科醫師擴大會診，建議予甲強龍、甘露醇等治療和急診行頸椎后路減壓手術。但患者家屬拒絕手術，要求保守治療。繼續予激素沖擊、抗炎、脫水、營養神經等對癥支持治療，行床邊呼吸功能鍛煉及肢體運動康復訓練。
4d后患者雙下肢感覺稍有恢復，但術后出現持續高熱和低鈉血癥。術后第6天患者突然出現面色青紫、呼吸困難，SpO2降至84%，考慮急性呼吸衰竭，行氣管插管機械通氣輔助呼吸，并轉ICU行重癥監護、機械通氣輔助呼吸、抗感染、維持水電解質平衡等對癥支持治療。因保守治療效果欠佳，于術后第11天在全麻下行C3~7后路椎板減壓椎弓根螺釘固定+雙側側塊關節融合+氣管切開術。術后患者下肢感覺、肌力和呼吸功能改善不明顯，并逐漸出現嚴重的肺部感染、消化道出血、水電解質代謝紊亂等并發癥，于ICU治療40余天后死于多器官功能衰竭。
討論
腮腺全葉切除術是臨床常見手術，術后常見并發癥有面神經損傷、涎漏、耳垂麻木及味覺出汗綜合征等，目前尚未見急性頸髓損傷的報道。腮腺手術常在平臥墊肩偏頭位下完成，這種頸椎過伸位可能加重頸椎病變或脊髓損傷患者的病情。本例老年男性患者，麻醉誘導插管及手術順利，但術后發現急性截癱，MRI提示多節段頸椎間盤突出明顯，導致硬膜囊受壓、相應脊髓損傷。考慮術中較長時間（4h）的平臥墊肩偏頭位導致患者頸椎間盤突出病變更為嚴重，繼而加重硬膜囊受壓，引起急性頸髓損傷。雖然患者術前頸椎病變癥狀不明顯，但其為發生頸椎病的高危人群。
研究表明，年齡是頸椎間盤病變的一個重要危險因素，80%以上年齡≥60歲的人群患有頸椎病。因此，對于60歲以上的患者術前應重視頸椎查體，術中注意頸椎保護。急性頸髓損傷多為頸部受到直接暴力或間接暴力所致，可分為過伸性損傷、垂直壓縮性損傷和屈曲性損傷。頸髓損傷節段和損傷嚴重程度是影響患者臨床結局的重要因素。急性頸髓損傷患者病死率達26%，而全癱者病死率可高達28.6%~33.8%。本例患者頸髓損傷節段達C4，呼吸肌功能受累，術后第6天出現急性呼吸衰竭，需進行有創機械通氣，而后期出現的低鈉血癥、消化道出血、尿路感染等并發癥使病情更為嚴重復雜，最終死于多器官功能衰竭。雖然早期給予脫水、營養神經和激素沖擊等治療，但患者頸髓受壓嚴重，保守治療效果有限，后期進行手術減壓時已錯失最佳的手術時機。
該病例提示：（1）平臥墊肩偏頭位可加重原有頸椎病變，對于頸椎病變嚴重者，有導致頸髓過伸性損傷致急性截癱的風險。術前應重視頸椎病史的采集及查體，對疑有頸椎病變者，術前應完善包括影像學在內的相關檢查，評估椎管內情況。對頸椎病變嚴重者，圍手術期應避免平臥墊肩偏頭位、避免頸椎過伸或過屈體位。（2）對于可能發生頸髓損傷的手術患者，麻醉誘導插管時應根據情況，避免過度后仰頭部，麻醉蘇醒后及時檢查雙下肢肌力感覺運動功能，以早期發現頸髓損傷。（3）圍術期一旦發生急性頸髓損傷，早期給予綜合治療。對于椎間盤突出致椎管狹窄的急性脊髓損傷患者，損傷后24~72h內進行手術治療。有脊髓壓迫者早期手術（損傷后24h內）解除頸髓壓迫尤為關鍵。