1.病例
女，51歲，身高150 cm、體重63kg，以“子宮多發肌瘤10＋年，陰道不規則出血40d”入院，擬于2014年5月22日在持續硬膜外麻醉下行子宮次全切除術。既往史無特殊，體格檢查無異常，ASAI級，實驗室檢查：三大（血、尿、大便）常規，出、凝血時間，肝、腎功能，血生化，心電圖，胸部X線片均未見異常。患者入手術時，血壓118/70mmHg，心率64次/min，SpO2 98%。鼻導管吸氧3L/min，開放上肢靜脈后，選擇T12～L1間隙正入路行硬膜外穿刺。穿刺時患者出現明顯異感，向雙下肢放射。退針至皮下，再行硬膜外穿刺成功，頭向置管1.5 cm遇阻力，患者再次出現明顯異感，向雙下肢放射，無疼痛。用力勉強將導管置入到位，退針后硬膜外腔保留導管3 cm，注入試驗劑量2%利多卡因5ml。
注藥時患者感覺背部酸脹劇烈，觀察5min無脊麻現象，注入1.6%利布合劑（2%利多卡因20ml＋0.75%布比卡因5ml）8ml。15min后手術開始，麻醉效果滿意。術時118min，術中硬膜外追加利布合劑1次6ml，術畢拔管回病房。術后6.5h麻醉作用消失，患者訴雙下肢不能活動。查體發現：患者右側T9、左側T10以下平面痛溫覺、深感覺消失，雙下肢肌力0級，膝、踝反射消失，病理反射未引出。
立即行CT檢查示：T9~12層面急性脊髓炎，硬膜外腔未見血腫及占位性病變。予以抗炎、激素、神經營養藥等治療，效果不明顯。
3d后MRI檢查示：（1）T9~12層面急性脊髓炎；（2）矢狀面脊髓背側T9~11節段受壓痕跡。15d后行雙下肢肌電圖檢查示：神經源性損傷。經后續神經營養、對癥等治療，患者下肢功能部分恢復，3個月后自動出院。
1年后查體：患者右側T9、左側T10以下平面痛溫覺、深感覺均遲鈍，雙下肢肌力右側3級、左側4級，膝、踝反射減弱。
2.討論
椎管內麻醉的操作具有盲探性，硬膜外穿刺或置管可造成神經根損傷，也可造成脊髓損傷。神經根損傷者，僅出現1~2根脊神經支配的區域功能障礙。而脊髓損傷后果嚴重，功能障礙的區域廣泛，甚至出現截癱。由穿刺直接損傷脊髓造成截癱并不多見，其起病過程與本例也并不相符。硬脊膜未被穿破而發生脊髓損傷，可能偶合椎管內腫瘤、血管畸形、脊髓震蕩等病情。但本例的病史資料及所有檢查均未發現偶合病情，因此，本例發生的脊髓損傷應與硬膜外導管有直接關系，造成患者神經功能障礙，術后1年其大部分功能都未能恢復正常，留下了永久性損害。
臨床麻醉中，硬膜外穿刺或置管患者出現異感的情況不少，而出現神經損傷的病例并不多。異感在硬膜外穿刺過程中出現較少，主要是在置入硬膜外導管時出現較多。本例硬膜外穿刺和置管時，患者兩次出現明顯異感，均向雙下肢放射，置管遇阻力，用力才勉強置入到位。并且硬膜外首次注藥時，患者感覺背部酸脹劇烈。結合病程及術后影像檢查結果分析，引起本例脊髓損傷的原因，一方面可能是操作者勉強置管時引起機械性的脊髓損傷；另一方面可能是置入的硬膜外導管與脊髓相互抵觸，沒有活動余地，硬膜外腔注藥后造成局部高壓，導致硬膜外導管壓迫脊膜和脊髓而引發脊髓損傷。
因此，硬膜外麻醉時需注重以下幾點：（1）穿刺時操作者應熟知解剖層次，集中精神，緩慢進針，但求穩、準，不求快、猛。（2）置管時用力要輕柔而均勻，遇阻力切忌強行通過，更忌暴力置入。（3）穿刺或置管時出現異感，應立即停止操作，詳細詢問患者的異感情況，仔細觀察，認真分析，綜合判斷是否放棄椎管內麻醉。（4）硬膜外首次注藥時，患者感覺腰背部酸脹劇烈難忍或疼痛，應立即開放導管末端，釋出注入的藥液，以降低硬膜外腔壓力，拔出導管，更換麻醉方式。（5）選用更柔軟的硬膜外導管，避免導管過硬、過銳機械性損傷脊髓。（6）穿刺或置管時若有異感出現，必須嚴密加強術后隨訪，以利及早發現問題，及時進行治療，最大程度地恢復患者受損的神經功能。