腦膿腫是因化膿性細菌感染侵入顱內，在腦實質內形成膿腫，也有少部分是因真菌及原蟲侵入腦組織而形成腦膿腫。腦膿腫在任何年齡段均可發生，以青壯年最為常見。妊娠期雌孕激素分泌增加，機體免疫力低下，故妊娠合并腦膿腫雖然非常罕見，但是卻是威脅母兒生命安全的嚴重合并癥。
隨著抗生素的不斷更新換代，尤其是可針對不同種類的致病菌選擇對應的敏感性抗生素以及利用CT或MRI定位下膿腫穿刺及導管持續引流，使腦膿腫的治療效果不斷改善。不同孕期妊娠合并腦膿腫的治療在側重點不同，在無母親或胎兒指征的情況下，可考慮足月陰道分娩。本文對2例妊娠合并腦膿腫臨床病例進行分析，結合文獻復習，旨在了解其臨床表現、診斷及治療特點、分娩時機和方式的選擇以及預后情況,現報道如下。
1.病例1
患者26歲，因“停經26+周，間斷牙痛1個月余，頭痛發熱4天，發作性肢體抽搐半天”于2009年1月10日以“右額顳部硬膜下積膿、妊26+周、孕4產1頭位”入本院神經外科。患者4天前頭痛發熱，體溫最高39.2℃，一度意識不清，外院給予抗炎、脫水等對癥治療，效果不佳，來本院前出現發作性左面部及上肢抽搐。患者平素月經規律，26周前停經，末次月經為2008年7月4日，預產期為2009年4月11日。患者無系統產前檢查，入院時胎動好。2003年足月自然產1次。既往體健。
入院時體格檢查：體溫38.5℃，脈搏112次/分鐘，呼吸15次/分鐘，血壓110/60mmHg；神經系統查體：左側面紋淺，左上肢肌力Ⅰ級，左下肢肌力Ⅳ級，病理征及腦膜刺激征陰性。內科檢查無明顯異常。妊娠腹型，無宮縮，胎心率140次/分鐘；胎兒頭位；骨盆測量：經產婦。超聲檢查提示雙頂徑8.6 cm、股骨長6.7 cm，胎心150次/分鐘，羊水指數11.0 cm，胎盤后壁，胎盤成熟度Ⅰ級，提示單活胎、頭位。頭顱CT提示：右額顳顱骨內板下方弧形帶狀低密度影，考慮為硬膜下積膿（圖1）。
圖1 CT示右額顳顱骨內板下方膿腫
入院當日急診行右額鉆孔硬膜下積膿外引流術，術中清除黃色稀薄膿液約60ml，味臭，留置外引流。膿液普通培養無菌生長。術后給予抗感染、降顱壓及抗癲癇等治療，頭孢曲松鈉1g靜脈滴注，每12小時1次，體溫波動于36.5～38.2℃。術后2周患者突發昏迷、雙瞳孔不等大，復查CT顯示顱內多發膿腫，中線結構明顯左移（圖2）。
圖2 CT顯示顱內多發膿腫，中線結構明顯左移
急診行右額顳頂開顱、硬膜下膿腫清除去骨瓣減壓術。術后抗生素改用頭孢曲松鈉1g靜脈滴注，每12小時1次，聯合萬古霉素1g靜脈滴注，每12小時1次；普通培養仍無菌生長；每5～10天復查頭顱CT，根據影像檢查結果及體征5次行膿腫穿刺抽吸術，每次抽出20～30ml膿液。住院期間產科連續監測胎兒狀況正常，無早產征象。住院52天患者病情基本穩定后轉回當地醫院繼續抗感染治療。
出院診斷：右額顳硬膜下積膿，多發腦膿腫，妊33+周，孕4、產1、頭位。4周后考慮到患者已足月妊娠，于妊37+周時在硬膜外麻醉下行子宮下段剖宮產術，術中取出1女嬰，體重2850g，1分鐘和5分鐘Apgar評分均為10分，手術過程順利，術中出血約200ml。術后第5天母兒平安出院，術后42天來院復查子宮復舊及切口恢復良好。產后2+年再入院行顱骨修補術。
2.病例2
患者28歲，因“停經26周、發熱23天伴頭痛21天、意識模糊3天”入本院神經外科。患者23天前著涼后發熱，體溫最高39.5℃，外院予對癥物理降溫處理，21天前出現右側頭部及枕部持續性跳痛，醫院未予特殊處理。體溫波動于37.5～39.0℃后外院考慮為上矢狀竇血栓形成，給予抗凝治療2天，發熱、頭痛不緩解，入本院3天前體溫高達42℃，伴意識模糊，經退熱、阿奇霉素抗感染治療效果不佳，遂來本院，急診以“發熱伴頭痛待查，可疑顱內感染，顱內靜脈竇血栓形成，妊娠26周、孕4產0、頭位”于2014年7月29日收入院。患者平素月經規律，26+周前停經，末次月經時間為2014年1月22日，預產期為2014年10月29日。人流3次，此次妊娠于當地產前檢查2次，正常。既往體健。
入院體格檢查：體溫36.0℃，脈搏96次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓92/55mmHg，內科檢查無明顯異常。神經系統檢查：神志清楚，語利，高級皮層功能正常，顱神經檢查正常，四肢肌力、肌張力未見異常，右膝腱反射（+），余腱反射正常；深淺感覺、共濟運動正常，右側掌頜反射（+），雙側病理征未引出，腦膜刺激征未引出。產科檢查：宮高25 cm，腹圍98 cm，頭位，胎心140次/分鐘。輔助檢查：超聲檢查提示雙頂徑6.5 cm、股骨長4.9 cm，羊水深5.5 cm，胎盤前壁，胎心150次/分，S/D=3.0。腰穿壓力220mmH20，腦脊液涂片：多量中性粒細胞及單核細胞，散在淋巴細胞及吞噬細胞。MRI：T2WI左顳極、右額極、雙側額葉眶面斑片狀異常信號，呈高信號，考慮為炎性病變（圖3）。
圖3 MRI示左顳極、右額極、雙側額葉眶面炎性病變
入院后以頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每8小時1次及萬古霉素1g靜脈滴注，每12小時1次，抗感染，并行脫水降顱壓治療。入院第2天出現左側周圍性面癱及偏癱，入院第3天出現左下肢抽搐，加用左乙拉西坦片1g，1天2次抗癲癇治療，體溫波動于36.0～38.0℃，入院第7天因意識障礙進行性加重，復查頭顱MRI示T2WI左顳及右額頂硬膜下膿腫增大，中線結構明顯左移（圖4）。
圖4 MRI示左顳及右額頂硬膜下膿腫增大，中線結構明顯左移
急診在靜脈麻醉下行右頂鉆孔硬膜下膿腫抽吸術+右額顳開顱硬膜下膿腫清除+去骨瓣減壓。右頂硬膜下抽出乳白色稍偏綠膿液20ml送檢。右額顳開顱后剪硬膜過程中見膿液噴射而出，清除膿腫后去骨瓣10 cm×14 cm，留置引流管。膿液涂片未找到細菌普通培養無菌生長。術后給予抗感染(頭孢曲松鈉2g靜脈滴注，每8小時1次；萬古霉素1g靜脈滴注，每12小時1次；奧硝唑0.5g靜脈滴注，每8小時1次)、抗癲癇及脫水降顱壓治療，體溫正常，神清，四肢活動好，3天后停用萬古霉素。住院期間產科監測胎兒狀況正常，無早產先兆。術后7天轉回當地醫院繼續抗感染治療。出院診斷：顱內感染、硬膜下膿腫、周圍性面癱、偏癱癥狀性癲癇、蝶竇炎、妊28周、孕4、產0、頭位。患者于妊37+周自然臨產，陰道分娩1嬰，體重2650g，1分鐘和5分鐘Apgar評分均為10分，產后第5天母兒平安出院。產后6個月電話回訪母嬰正常。