1 病例報告
患者， 24 歲，因剖宮產術后 6 天，腹脹伴發熱 5 天，于 2010 年 4 月 6 日急診轉入陸軍軍醫大學第一附屬醫院。患者于 2010 年 3 月 29 日因“妊娠 36+1周，陰道流液 1+天”入當地醫院 住院治療。入院血常規結果為 WBC 10. 52×109 /L， N 0. 854，空 腹血糖 7. 3 mmol/L，給予青霉素抗感染及保胎治療。入院第 2 天患者體溫升高至 39. 0℃，監測胎心率波動在 170～190/min， 考慮“絨毛膜羊膜炎，胎兒窘迫”外院急診行剖宮產手術，術中 發現羊水惡臭，量約 200 ml，子宮肌組織水腫，臍帶及胎盤組織 腐朽，術中送胎盤病理檢查提示感染胎盤局部梗死。術中娩出 一女活嬰，體質量 2400 g，新生兒 Apgar 評分均為 10 分，因“早 產兒”轉當地醫院兒科治療。患者剖宮產術后 9+小時腹部切 口流出大量血水再次行腹部探查，見腹部肌肉層少許滲血，給 予縫合止血后關腹。術后使用頭孢甲肟+替硝唑靜脈滴注抗 感染治療。術后患者體溫波動在 37. 6℃ ～40. 0℃，術后第 2 天 患者腹脹明顯，進食后即嘔吐，無排氣、排便，查體發現腸鳴音 消失。復查血常規: WBC 16. 0×109 /L， N 0. 898， Hb 74 g/L，血 培養:48 小時無菌生長。行腹部 X 線立臥位平片，提示中腹部 小腸明顯積氣擴張，多處腸管內可見液平，考慮腸梗阻，予以胃 腸減壓，抗感染等對癥支持治療后患者恢復肛門排氣排便，為 成形黃色大便，術后第 4 天患者大便開始呈水樣墨綠色，腹脹 癥狀緩解不明顯。術后第 6 天因持續高熱、腹部切口感染及腹脹轉入我院繼續治療。 患者入我院時測 T 39. 4℃，P 129/min，R 20/min，BP 126/77 mmHg。腹部膨隆，叩診鼓音。下腹部恥骨聯合上 2 指 有一橫行手術切口，長約 14 cm，切口縫線已拆，切口裂開至前 鞘層，傷口表面可見大量膿苔附著，滲出明顯。查血常規: WBC 14. 2×109 /L， N 0. 899。腹部 X 線立臥位平片:中腹部小腸明顯 積氣擴張。肝功能及腎功能檢查正常，盆腹腔 B 超檢查提示: 脂肪肝;膽囊內膽汁淤積;雙側胸腔積液;腹腔積液，腸管擴張。 腹部切口分泌物培養為大腸埃希菌感染。給予患者靜脈滴注 鹽酸莫西沙星( 拜復樂) 抗感染治療及腹部切口換藥。入院后 第 5 天患者體溫及血象均恢復正常，腹脹緩解，停止采用靜脈 抗感染及胃腸減壓治療，繼續腹部切口換藥，患者未訴特殊不 適。入院 6 天患者行下腹部 CT 檢查，提示剖宮產術后少量盆 腹腔積液。入院后 10 天患者訴上腹部痛，行肝膽胰脾超聲檢 查未發現異常，后患者腹痛自行緩解。入院后 11 天 13 時患者 再次訴腹痛，伴腰背痛，請普外科及消化內科會診，查體未發現 陽性體征。18 時 30 分患者大便用力后突然訴胸痛，立即監測 生命體征，但患者迅速出現意識喪失，呼吸、心跳停止，行緊急 復蘇搶救:持續胸外心臟按壓，氣管插管正壓給氧，反復靜脈推 注腎上腺素、靜脈滴注碳酸氫鈉，經全力搶救 2 小時，患者未恢 復自主心跳，宣布死亡。為明確患者死亡原因，在家屬同意下 行尸體解剖，結果提示:主動脈炎致主動脈破裂，主動脈夾層血腫，縱隔血腫，右側胸腔積血等導致急性呼吸、循環衰竭死 亡。病理檢查結果:動脈炎( 細小動脈、主動脈) 伴胸主動脈內 膜破裂出血、主動脈起始部外膜破裂出血、主動脈夾層血腫伴 縱隔血腫，右側胸腔積;子宮切口裂開，切口有膿性分泌物。
2 討 論
產褥感染仍是導致孕產婦死亡的四大原因之一， 2014 年 WHO 全球孕產婦死亡分析報告顯示， 1/10 孕產婦死亡由感染 導致［1］。感染如不及時控制，易導致炎癥擴散，感染加重，繼發 彌漫性腹膜炎、膿毒血癥、感染性休克等。一旦炎癥擴散，感染 可累及全身各臟器，若累及動脈可形成大動脈炎，大動脈炎為 動脈瘤發病病因之一，動脈瘤的發生與動脈壁彈力纖維的降解 與損傷有關。胸主動脈瘤常指胸主動脈病理性擴大(
直徑擴 大 1. 5 倍) ，一旦發生破裂，死亡率高達 80% ～ 90%，產褥感染 孕產婦合并胸主動脈瘤破裂的病例較為罕見，孕產婦及圍生兒
死亡率極高。 剖宮產術后院內感染發生率約為 0. 8% ～3. 3%，為陰道分 娩患者的 5～20 倍［2］。對于可能感染或者存在感染的剖宮產
手術，我們術中應做如下特殊處理: ①術中對宮腔、胎盤胎膜、 臍帶以及新生兒耳、咽拭子等部位進行分泌物細菌培養及藥物
敏感試驗;留取胎盤胎膜、臍帶送病理組織學檢查; ②稀釋的聚 維酮碘溶液沖洗; ③宮腔及盆腔放置引流管充分引流; ④術后 使用足量足療程抗生素抗感染并根據培養及藥敏結果選擇抗 生素、加強宮縮促進子宮復舊及強有力的對癥支持治療。該患 者因胎膜早破住院。入院第 2 天出現高熱，胎心增快，剖宮產 術中發現羊水惡臭，提示患者存在感染。而患者在院外第 1 次 剖宮產及術后 9 小時再次剖腹探查過程中均未放置宮腔及盆
腔的引流管進行引流。通常腹腔感染最主要的方法為病灶清 除和徹底通暢引流，引流作為手術治療的重要部分可以幫助控
制病灶及治愈疾病［3］。該患者未行病灶徹底引流，對感染的處 理不全面，導致感染未控。 患者第 2 次手術后 6 天轉入我科，患者仍高熱，并發腸梗
阻，腹部切口裂開。因考慮患者兩次手術后盆腹腔組織處于充
血水腫期，未再次進腹探查，給予宮腔及腹壁子宮竇道的引流
及腹部切口換藥、強力抗生素抗感染，靜脈營養等對癥支持治 療后病情穩定，但因突發胸主動脈瘤破裂搶救無效死亡。分析
患者在我院的救治經過，總結經驗教訓如下: ①懷疑子宮切口 愈合不良時應選擇 MRI 檢查進一步明確診斷。CT 可做人體
橫切面掃描，能辨別有密度差的組織，但 MRI 可做任意切面的 成像，矢狀面可直觀了解子宮切口肌層及漿膜層的連續性，并
對肌肉、脂肪、軟骨、筋膜等軟組織有較好的分辨力［4］。②對感 染性胸主動脈瘤臨床表現意識不足。感染性胸主動脈瘤屬主
動脈瘤的罕見類型，此病兇險，起病非常隱匿，發病率占所有胸 主動脈瘤的 0. 7%～2. 6%［5］。發病機制與菌血癥播散、感染直 接蔓延等有關。臨床癥狀有發熱、腰背部疼痛等。該病一旦形 成，抗感染治療無效。需及時行 CT 血管造影明確診斷，以免 延誤診治時機。 剖宮產術后嚴重感染等并發癥可威脅孕產婦安全。在臨 床工作中，醫務工作者應加強孕期保健管理，嚴格掌握剖宮產 手術指征，并行良好的術中及術后剖宮產管理，重視感染性子 宮的術中及術后特殊治療及預防，以獲得良好的母兒結局。
參考文獻略。