1.病例分析
患者，女，48歲，70kg。因“慢性膽囊炎、膽囊結石”入院，ASAⅡ級。2017年3月16日在全憑靜脈麻醉下行“開腹膽囊切除術”。入室開放靜脈靜滴鹽酸戊乙奎醚1mg。11：40誘導靜脈順序注入：咪唑安定3mg、丙泊酚150mg、芬太尼0.2mg、順阿曲庫銨20mg。純氧通氣2min，可視喉鏡下插入7.5＃氣管導管順利，Datex-ohmeda7100多功能麻醉機通氣，潮氣量6mL/kg，RR12次/min。丙泊酚500mg/h持續泵注，切皮前靜注芬太尼0.2mg，牽拉膽囊刺激強烈時靜注芬太尼0.3mg，13：30術畢。
芬太尼總量0.7mg，丙泊酚550mg，順阿曲庫銨26mg，術中監測ECG、BP、HR、SPO2、ETCO2。術畢10min呼之睜眼，可張口，吞咽反射恢復，5min后能抬頭，握拳有力，有嗆咳反射，自主呼吸，潮氣量>400mL，吸痰后拔出氣管導管。觀察BP（115/65mmHg）、HR（82次/min）、SPO298%穩定，可咳嗽、咳痰，神清（可說出自己姓名、年齡），能很好的完成指令動作，14：10送回外科病房，和護士交接，常規監測ECG、BP、HR、SPO2示正常，神清，囑吸氧2L/min，頭左側去枕平臥。14：40，患者出現呼之不應，呼吸停止，意識消失，SPO2 40%，HR稍增快。
呼叫麻醉科搶救，考慮芬太尼延遲性呼吸抑制，立即行氣管插管機械通氣，并靜脈注射鹽酸納洛酮0.4mg。簡易呼吸囊控制呼吸送手術室進一步搶救。約30min后，呼之能應，有部分自主呼吸，潮氣量<150mL，SIMV模式控制呼吸。連續靜注鹽酸納洛酮0.2mg/15min兩次。15：55患者清醒，自主呼吸恢復約12~15次/min，BP、HR正常，SPO2 92%～95%，不能耐受氣管導管予以拔除；面罩繼續給氧6L/min。
約15min后，患者再次出現呼吸遺忘、嗜睡、血氣示氧分壓低、二氧化碳分壓高，深度刺激能睜眼，自主呼吸恢復，但頻率6~8次/min。16：20改為氨茶堿2mg/kg緩慢泵注，同時給予地塞米松20mgiv，速尿20mgiv等綜合治療。17：30意識由嗜睡轉為清醒，自主呼吸恢復到12~16次/min，BP、HR正常且平穩，未出現反復，觀察至18：30送外科監護病房。
2.討論
研究顯示芬太尼對呼吸模式的作用，可使吸氣持續時間增加30%，呼氣持續時間增加95%，潮氣量的增加與吸氣時間成比例。同時吸氣時的氣流模式發生了改變，吸氣起始時的氣流增加率有所減少。由于芬太尼的脂溶性很強，易于透過血腦屏障而進入腦，也易從腦重新分布到體內其他組織，尤其是肌肉和脂肪組織。單次注射的作用時間短暫，與其再分布無關。如反復多次注射，則可產生蓄積作用，其作用持續時間明顯延長。注藥后20~90min血藥濃度可出現第二個較低的峰值。因此芬太尼如反復注射或大劑量注射，可在用藥后3~4h出現延遲性呼吸抑制，臨床上極應引起警惕。鹽酸納絡酮雖可逆轉其呼吸抑制，但維持時間較短，容易出現高血壓反應及疼痛煩躁等不良現象。
本例患者在連續使用3次鹽酸納洛酮后，改氨茶堿緩慢泵注。氨茶堿有較強的呼吸中樞興奮作用，氨茶堿能降低二氧化碳興奮閾值，使中樞化學感受器對二氧化碳的敏感性增強。氨茶堿拮抗芬太尼的機理主要在降低二氧化碳誘發呼吸的起動閾值，使自主呼吸得到恢復。此外，氨茶堿能改善神經肌肉傳導功能，增加神經肌肉接點的cAMP濃度，使突觸前膜釋放神經介質增加骨骼肌張力，明顯增強膈肌張力，這也可能是自主呼吸恢復的機理之一。
本例經驗教訓：短時間內使用大劑量芬太尼全憑靜脈麻醉，易導致延遲性呼吸抑制；如發現不及時、處理不當將導致嚴重后果，可考慮術中聯合用藥（如加用COX-2抑制劑、NSAIDs類等非阿片類鎮痛藥），或靜吸復合全身麻醉，各種麻醉藥物、方法互相取長補短，即所謂的術中“多模式鎮痛”，將麻醉風險、麻醉藥物副作用降至最低，患者更加安全、舒適！