1.病例資料
病人，男，73歲。腰背部放電樣疼痛一月，先后到骨科、皮膚科就診，行胸部、腰椎MRI檢查，未發現異常，診斷為“神經病理性疼痛”，門診服用加巴噴丁每日1500mg效果不佳。近10天來右側腰背部疼痛，呈間斷觸電樣疼痛，每天發作7～10次，活動后明顯，平臥時無疼痛，在家口服藥酒和貼敷膏藥后，上述癥狀無緩解，就診當日晨感右側腰背部疼痛明顯加重，觸電樣疼痛頻繁，發作20次余，到疼痛科就診，以“腰背部疼痛查因”收入院。
入院檢查，病人4年前額頂部有帶狀皰疹病史，胸背部查體未見明顯異常，實驗室檢查無異常，頭顱、胸椎、腰椎MRI掃描未見異常，視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）6～7分。疼痛主要位于右側背部第10后肋—腰2水平，呈間斷觸電樣疼痛，每天發作7～10次，活動后明顯，平臥時無疼痛，疼痛最重時VAS評分可達9～10分，口服塞來昔布等藥物無效。服用加巴噴丁1800mg/天，并且加用羥考酮30mg，每天2次，VAS評分可降至3～4分，發作頻率并未減少。
在閱讀腰椎MRI圖片時，發現病人有腹主動脈內徑增粗表現，在復查病人下腹部CT時，偶然發現病人“膀胱右后壁結節病灶（1.2 cm），建議：膀胱鏡檢查排外膀胱癌”。泌尿外科行膀胱鏡下取材病理活檢提示“膀胱低分化腺癌”。轉泌尿外科行膀胱癌電切術后，病人疼痛消失。
2.討論
正常膀胱和括約肌的儲尿和排尿反射通路主要通過3條周圍神經通路發揮作用，即骶副交感神經（盆神經）、脊柱胸腰段交感神經（下腹神經和交感干）和骶軀體神經（主要是陰部神經）。交感神經來自胸11、胸12脊髓節段和腰1、腰2脊髓節段，經盆叢隨血管分布至膀胱，主要支配膀胱頸和尿道肌肉。副交感神經來自第2～4骶脊髓節段，經盆內臟神經到達膀胱，主要支配膀胱逼尿肌，是與排尿有關的主要神經。脊神經來自骶3、骶4神經，經陰部分布至尿道外擴約肌。膀胱癌是泌尿系統中最常見的惡性腫瘤，90%以上為移行上皮癌，早期診斷較困難，5%的病人在確診時已發生轉移。膀胱腫瘤的診斷常依賴血尿后的超聲、CT掃描等影像學檢查及膀胱鏡確診。
尿脫落細胞學是一種常規用來診斷膀胱腫瘤的無創方法，它的陽性率受多種因素的影響，其敏感性低。該病例疼痛表現為交感神經分布范圍，且呈放電樣疼痛，其疼痛的性質、程度、誘發緩解因素等與膀胱癌及其相關疼痛不一致，臨床上也未見類似病例的報道，具有極大的隱匿性，是導致其誤診的主要原因。我科收治的這例病例是在檢查其他方面時偶然發現其膀胱病變，進而確診膀胱癌。對于其他類型的放射痛，在臨床上多有報道，對于該病例的情況在臨床上較為少見，值得廣大醫師注意。神經病理性疼痛不是一種疾病，而是一大類疾病，是由各種不同的疾病或損傷所誘發、引起的臨床表現為各種癥狀和體征的復雜綜合征。由于神經病理性疼痛的機制非常復雜，有些機制已經明了，但更多的還是不清楚。加強基礎研究，增進對神經病理性痛機制的了解，對臨床診療具有重要的意義。