慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后硬膜下膿腫形成的治療病例報告
慢性硬膜下血腫的手術方式首選鉆孔引流，術后并發硬膜下膿腫較為罕見，發生率約為0.25%～2.1%，其致死率及致殘率極高，國內外偶可見零星報道，其治療方式多為再次置管引流，而選擇開顱治療極少。現就近來經我科開顱手術治療的兩例慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發硬膜下膿腫的病例進行報道并做相關討論。
1.病例報道
1.1病例一
患者，女，60歲。因“撞傷致間歇性頭痛20余天”入院。入院時體格檢查：生命體征平穩，無發熱，神志清楚，精神欠佳，GCS=15分，無明顯神經系統定位體征。術前我院頭顱MRI及CT示右側額顳部慢性硬膜下血腫（圖1，2）。入院后完善術前檢查，無明顯手術禁忌，局麻下行“右側慢性硬膜下血腫鉆孔引流術”，手術順利，術后第一天復查CT提示術后改變、顱內積氣（圖3），術后第7天傷口拆線，針線孔有分泌物排出，傷口擴創，可見皮下有分泌物，傷口換藥5天，仍有分泌物，并可見分泌物自骨孔內排出，傷口分泌物培養：金黃色葡萄球菌。
復查頭顱CT及MRI增強提示：硬膜下膿腫形成，膿腫腔有分隔（圖4，5）。先于局麻下再次行"右側鉆孔引流術"，術中發現血腫包膜厚、其內有分隔，需開顱徹底清除膿腫及血腫包膜，遂改全麻開顱手術，行"右側額顳部慢性硬膜下血腫、膿腫清除+去骨瓣減壓術"。術后予萬古霉素+美羅培南抗感染，患者術后神志清楚，無發熱，復查頭顱CT平掃+增強示硬膜下膿腫基本清除（圖6），術后11天患者順利出院回當地醫院繼續抗感染治療，出院時情況：患者神志清楚，生命體征平穩，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，頸抗（－）頭部傷口已拆線，III/甲愈合，骨窗壓力不高，伸舌居中，頸軟，四肢肌力肌張力正常（圖7）。隨訪3月患者恢復可，未見膿腫復發（圖8）。
1.2病例二
患者，男，64歲，因“雙側鉆孔引流術后11天，發熱7天”從外院轉至我院。入院時體格檢查：T38.9℃，神志嗜睡，雙側瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏，口角無歪斜，伸舌居中，頸抗（++），躁動不安，精神差，GCS=E3V4M6=13分。雙側頂結節處可見長約4 cm手術切口，右側已行再次清創縫合，傷口周圍紅腫，少量滲出，左側可見切口后緣愈合不良，傷口裂開約1 cm，擠壓可見黃色膿血性分泌物流出，深淺反射存，無亢進，吞咽反射存，雙眼瞼無下垂。四肢可遵囑活動，肌力4級，肌張力不高，雙側巴氏征陰性。外院已靜脈使用美羅培南4天。我院術前頭顱CT及MRI示：右額顳頂硬膜下膿腫形成，左頂部可疑硬膜下膿腫形成。（圖9，10，11）
入院后積極術前準備，于入院后第三天在全麻下行：（神經內鏡下）左側硬膜下探查+清創縫合+傷口引流+右側額顳頂開顱+（顯微鏡下）硬膜下膿腫清除+清創+去骨瓣減壓術。術中內鏡下可見左側硬膜下增生絮狀物，未見膿液（圖12），右側硬膜下膿腫包膜完整，明顯增厚，剪開包膜可見大量膿液流出，并可見蛛網膜下腔積膿，與軟腦膜粘連緊密（圖13～16）。
膿性分泌物培養：陰性，右側膿腫包膜病理：慢性化膿性炎癥。術后復查CT及MRI示術后改變（圖17，20，21），予以哌拉西林鈉他唑巴坦鈉及鹽酸萬古霉素抗感染治療4周，停用抗生素后1周無發熱，一般情況可，出院前復查頭顱CT及MRI（圖18，22，23）：右側額顳頂部積膿已清除;左側頂部積膿已清除，輕度腦積水，予以辦理出院。出院時患者神志清楚，一般情況可，偶有頭暈不適，無發熱、無明顯頭痛癥狀，記憶力差，反應稍遲鈍，右側減壓窗皮瓣張力不高，傷口愈合可，左側顳頂部傷口愈合可，均已拆線，無明顯神經系統定位體征。隨訪2月患者恢復可，復查CT未見膿腫復發，腦積水未加重（圖19）。
2.討論
2.1感染原因
國內外報道慢性硬膜下血腫術后并發硬膜下膿腫的原因多為遠隔部位的血行感染，且多發生在首次鉆孔術后1月至13年，單次鉆孔術后發生率約為0.44%～1.8%，多次顱腦手術后發生率超過50%，致病菌多為鏈球菌屬、葡萄球菌屬和厭氧菌屬，偶有真菌感染報道，病人多為免疫力低下者，年老者，惡性腫瘤術后，引流管留置超過3天以及先天畸形等。而此兩例病人既往均體健，此次感染為首次術后1周左右發生，且均伴手術切口愈合不良，有膿性分泌物排出。病例一膿液培養為金黃色葡萄球菌，病例二膿液培養陰性，可能與術前已使用美羅培南一周有關，但膿腫包膜病理檢查提示慢性化膿性炎癥，支持感染診斷。二者可能感染源首先考慮為局部皮膚來源感染所致，提示與手術操作相關，故可解釋本文所報道的病例發生時間為何與國內外文獻所報道的時間有差異，進而提示術后1周左右發生的硬膜下膿腫首先考慮為局部感染直接蔓延所致，術后1月以上感染多為遠隔部位血行感染所致，而這對于治療和預防有重要指導意義。
2.2術前診斷及評估
發熱、頭痛、嘔吐是常見的硬膜下膿腫三聯征，但真正臨床表現典型者比例只有不到20%，因其高死亡率及致殘率，所以早期診斷及評估尤為重要。硬膜下膿腫的影像學評估包括CT、MRI的平掃加增強掃描，以及磁共振彌散加權序列（DWI），DWI序列膿腫為高信號或者高低混雜信號影，單純低信號者多不考慮膿腫（圖11），CT、MRI增強掃描提示膿腫壁明顯增厚強化。以上影像學檢查多可用于慢性硬膜下血腫復發的鑒別診斷。部分病人難以單純用影像學評估來早期診斷，有作者報道可用空心螺釘（hollow screws）微創活檢的方式取得標本來早期診斷。
實驗室檢查包括腰穿，血、尿、糞常規檢查，血培養，CRP監測等可用于動態療效觀察及評估。
2.3治療方式
國內外治療策略多采用再次鉆孔引流，沖洗，輔以全身靜脈長時間應用敏感抗生素4～8周，少數病人采用開顱手術治療。而此兩例病人選擇開顱手術方式的依據是術前影像學評估膿腫存在大量分隔，估計單純鉆孔難以徹底引流，而文獻報道慢性硬膜下血腫假性包膜的存在被認為是細菌著床的關鍵部位，故需開顱徹底打通并清除膿液、膿腫分隔及包膜，同時去除可疑感染之骨瓣，術后持續引流數日。對于可疑硬膜下膿腫側可術中輔以其他方式進行探查，根據探查情況決定手術方式，如使用神經內鏡等。
2.4預后
隨著醫療技術的發展，近六十年以來，硬膜下膿腫的死亡率從40%降至10%，本篇所述兩例病人預后均較好，未殘留明顯的神經系統受損體征。所以早期診斷以及正確及時的治療至關重要。
2.5預防
術后1周左右發生的硬膜下膿腫多為術區局部感染直接蔓延所致，因此手術的無菌操作成為預防其發生的重中之重，而手術流程的優化，無菌觀念的加強，術前的備皮、消毒以及術后引流管早期拔除、換藥等對于預防其發生同樣重要。
3.結論
慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后并發硬膜下膿腫雖然罕見，但仍偶有報道，凡存在既往顱腦手術，免疫力低下，引流管留置超過3天等高危因素者均應警惕膿腫的發生。影像學評估特別是CT、MRI的增強掃描以及DWI序列尤為重要，手術方式需依據術前影像學特征來合理選擇，對于包膜厚、其內有分隔者可選擇開顱手術，而無明顯分隔者可嘗試再次鉆孔引流，靜脈應用敏感抗生素一定要足量，足程。手術的無菌操作、術前的備皮、消毒以及術后引流管早期拔除、換藥等對于預防其發生十分重要。
來源：崔晟華, 梁日初, 周敏,等. 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術后硬膜下膿腫形成的治療[J]. 國際神經病學神經外科學雜志, 2017, 44(4).