慢性會陰區疼痛，因其病因復雜，治療效果不佳，是臨床疼痛診療中的一大難題。骶神經電刺激（sacral nerve stimulation,SNS）首先被用于治療排尿、排便障礙，隨后發現一部分病例伴隨的疼痛癥狀也得以緩解。
近年來，國外有報道將其用于疼痛治療領域：如膀胱疼痛綜合征、功能性肛門直腸痛、慢性盆腔疼痛綜合征，國內鮮有報道。近日，我科應用骶神經電刺激植入術治療慢性會陰區疼痛病人1例，效果滿意，報道如下。
1.病例資料
病人男性，55歲，主訴“會陰區疼痛2年余”。病人2年前行膀胱鏡檢后，出現尿道口與尿道前端持續燒灼樣疼痛和肛周牽拉樣疼痛，雙側無明顯區別，平臥位時疼痛減輕，側臥和站立位時發作性加重。靜息時視覺模擬評分法（visual analogue scale,VAS）評分5～6分，無明顯尿頻尿急；發作性加重時VAS評分8～10分，并伴有尿頻、尿急，每次排尿量約20～30ml，夜間排尿5～6次。病人不能持續坐、站立或行走，生活不能自理。
查體：外生殖器無異常，肛門及會陰區淺感覺正常。左側提睪反射略有減弱，腹壁反射、肛門反射正常引出。
輔助檢查：泌尿系超聲、尿常規、腰椎MRI、膀胱鏡、腹盆腔CT等均未見明顯異常。病人曾服用加巴噴丁、泰勒寧等多種鎮痛藥物，效果不佳。曾行骶管阻滯注射、骶神經射頻效果不佳。曾行“經骶孔置管持續骶神經阻滯鎮痛術”，置管期間疼痛緩解，但自覺會陰部麻木，拔除導管后，疼痛如前。臨床診斷：慢性會陰區疼痛。
充分告知療效及風險并取得病人同意后，行雙側骶神經電刺激置入術（體驗治療）：病人取俯臥位，在C形臂X線引導下，選擇雙側骶3后孔進行穿刺，分別行體外電刺激測試，均可見病人臀部肌肉風箱樣收縮活動和趾跖屈運動。通過導絲將穿刺針更換為工作套管，置入倒刺電極，使電極沿骶神經走行于骶孔前方，C形臂和體外電刺激再次確認電極位置正確后，結束手術（見圖1、2）。
圖1 前后位透視圖顯示雙側電極
圖2 側位透視圖顯示電極
病人體驗治療期雙側電極工作正常。雙側電極同時工作時病人尿道疼痛VAS評分發作時4分，靜息時3分，肛周無疼痛；病人可持續坐或站立40～50min，可持續行走120min；白天排尿約5～8次，夜間排尿約2～3次，每次尿量200～300ml。單側電極分別獨立工作時，疼痛VAS評分發作時4～6分，靜息時2～5分；病人可持續坐或站立30min，可持續行走30～40min；白天排尿約6～9次，夜間排尿約4次，每次尿量100～200ml。病人自覺疼痛明顯緩解，功能明顯改善，且雙側電刺激效果優于單側。
體驗治療期完成后，病人要求行雙側骶神經刺激發生器植入術。再次手術，將永久性刺激發生器植入病人雙側臀部外上部，刺激參數：頻率40Hz，脈寬240μs，電壓0.45V。術后病人治療效果滿意，癥狀不斷改善。隨訪1月，疼痛控制可，發作時VAS評分5～6分，靜息時3～4分，病人可持續坐或站立30min，可持續行走30～60min。白天排尿4～5次，夜間排尿約2～3次，每次尿量200～300ml，無不良反應。
2.討論
慢性會陰區疼痛是指持續6個月以上的經過放射、內鏡及腹腔鏡等檢查未找到器質性疾病證據的會陰部位疼痛的一組綜合癥，嚴重影響病人的生活質量，病人常合并焦慮抑郁。其病因可能包括：炎癥、會陰部手術史、解剖相關因素（如脊柱疾患和陰部神經卡壓）、心理因素等。
慢性會陰區疼痛的治療方法有多種，但最終目標是減少疼痛的嚴重程度和最大程度的功能恢復。治療包括藥物治療、神經阻滯、射頻治療、交感神經毀損、心理療法、生理反饋療法等。但缺乏治療標準及根治方法，臨床上不乏難治性案例。該例病人經過藥物、骶管注射、骶神經射頻等多種治療無效，絕大多數時間只能平臥，生活質量極差。對于這類頑固性的慢性疼痛，脊髓電刺激（spinal cord stimulation,SCS）是可以選擇的方法之一。
SCS確切的作用機制仍不明確，目前比較廣泛認可的是“閘門學說”：當電刺激等興奮粗纖維時，通過中間神經元釋放抑制性遞質，在突觸前抑制脊髓后角的上行傳遞細胞，來緩解疼痛。但是臨床上一些技術性因素限制了SCS治療會陰疼痛的應用，首先腦脊液的寬度在圓錐水平相對過厚，不同體位下電刺激參數往往差異較大；其次脊髓圓錐相對移動，持續穩定性刺激特定位置較困難；相對較容易刺激到其他非疼痛區域。
相比于SCS，骶神經電刺激對于慢性疼痛治療方面的研究較少。1988年Tanagho和Schmidt最早報道了應用骶神經電刺激治療頑固性排尿功能障礙。之后也有一些文獻報道了骶神經電刺激治療頑固性排尿功能障礙和頑固性便秘，這些報道中有些病例的疼痛也有明顯的緩解。骶神經電刺激治療疼痛的具體機制仍不清楚。一方面，神經接受電刺激后可能通過松弛外部痙攣的泌尿系括約肌及其他盆底肌，從而達到緩解疼痛改善功能障礙的效果。另一方面，電刺激可作用于膀胱、盆底、脊髓和腦的多個層面，通過調控傳入神經和傳出神經通路進行調控。
本例病人接受骶神經電刺激永久植入1月，疼痛明顯減輕，排尿癥狀顯著改善。在骶神經電刺激治療頑固性排尿排便功能障礙的隨機對照研究中，雙側植入的治療效果并未優于單側；僅在特定的病人中，發現雙側電刺激優于單側。有動物實驗表明：雙側電刺激能增強肛門肌肉收縮，減少直腸黏膜通透性。在疼痛治療領域，雙側骶神經電刺激是否優于單側，無相關隨機對照研究報道。
本例病人在體驗治療期間明確表示：雙側骶神經電刺激的疼痛緩解效果明顯優于單側，故我們行雙側骶神經永久刺激器植入。該病例為骶神經電刺激治療會陰疼痛提供了證據，更為長期的隨訪將繼續進行。我們認為對于頑固性功能性會陰疼痛病人，骶神經電刺激治療是合適的治療選擇之一。由于費用問題及需要體內永久埋置刺激裝置，骶神經電刺激多應用于常規治療（神經阻滯、射頻等）無效的病人。術前應評估病人心理狀態，向病人交代骶神經電刺激的局限性及后續護理相關的事項，得到病人充分理解后行骶神經電刺激治療。除此之外，本文只是案例報道，還需對遠期療效的觀察及更多大樣本隨機對照試驗研究，以評估骶神經電刺激對會陰疼痛的療效。
來源：楊克勤,王海寧,馬丹旭,林蘭茹,劉麗,王瑩,樊碧發.骶神經電刺激治療慢性會陰區疼痛1例[J].中國疼痛醫學雜志,2017,23(12):955-957.