Gorham-Stout綜合征（GSS）是一種病因未明的骨代謝疾病，以特發性和漸進性骨質溶解與吸收為特征，其主要病理改變是大量骨骼不明原因的溶解、吸收，血管或淋巴管等非腫瘤組織取代骨組織的過程，累及脊柱者極為罕見，且預后較差，嚴重者可影響臟器功能，甚至危及生命。本病為自限性疾病，目前尚無明確的診斷及治療方法，臨床極易誤診。我院脊柱外科收治1例以胸椎椎體骨質破壞并發大量乳糜胸為主要表現的GSS患者，報道如下。
臨床資料
患者女，14歲。因咳嗽、咳痰伴活動后氣促10d，于2016年8月27日入院。10d前因咳嗽、咳痰，活動后氣促，于當地縣院診斷為胸腔積液，并行胸腔穿刺術。經對癥治療癥狀無明顯緩解，就診于我院，以“胸腔積液”收入呼吸內科，入院時查體：體溫36.2℃，胸廓對稱無畸形，雙側呼吸運動對稱，右下肺呼吸音減低，未聞及明顯干濕啰音。輔助檢查：胸部CT示右側胸腔中等量胸腔積液并右下肺外壓性肺不張（圖1）；胸椎CT示T7椎體壓縮性骨折，T7~9椎體、附件及雙側第7~9肋骨多處小片密度影（圖2、3）。
ECT示：T7椎體放射性濃聚。血常規、生化全項、C-反應蛋白、血沉及腫瘤相關抗原等均未見異常。由于患者右側胸腔積液較多，入院后呼吸內科行胸腔穿刺術2次，共抽出乳白色液體1370ml，檢驗結果回示：李凡他實驗（++），乳糜試驗陽性。為進一步治療乳糜性胸腔積液，轉入胸外科治療。患者穿刺抽液后氣促無明顯緩解，復查胸部CT，提示右側仍有中等量胸腔積液，遂行右側胸腔閉式引流術，每天引流出乳白色胸水1000ml左右，術后3d仍有大量液體引出。鑒于右側大量乳糜性胸腔積液無法控制，排除手術禁忌后進一步行“右側開胸探查、胸導管結扎、T7椎體活檢、胸膜固定術”，并于T7椎體處取病理組織進行活檢，術中見T7椎體破壞，呈蟲蝕樣改變。術后予以抗感染、止血、止痛等對癥治療。術后復查胸部CT見右側積液較前減少，出現左側中等量胸腔積液（圖4），再次行左側胸腔閉式引流，引流出乳糜性液體約400ml，術后胸水較前減少，患者感咳嗽、氣促癥狀較前好轉，病情穩定。
針對脊柱骨折，進一步轉入脊柱外科治療，轉入時專科查體：T6~T9椎體棘突叩擊痛，以T7叩擊痛明顯，雙下肢肌力、肌張力正常，感覺、運動可。胸椎MRI提示T7椎體壓縮性骨折并椎管狹窄，T6~T9及雙側7~9肋骨骨質破壞（圖5）。骨代謝檢查提示代謝明顯升高，VitD-T38.99ng/ml。針對患者T6~T9椎體及雙側肋骨骨質破壞，胸外科病理活檢因所取組織較少，未能明確性質。為進一步明確病變性質，再次行胸椎病灶多部位活檢術。術后病理結果示T8、T9橫突骨組織內見較多擴張的血竇伴出血，有單核及淋巴細胞浸潤，部分可見纖維組織及死骨（圖6）。經全院多科室專家會診后綜合考慮診斷為Gorham-Stout綜合征，針對胸椎骨折及肋骨病變，保守治療，予以支具保護，輔以唑來磷酸、維生素D。經治療病情得以控制后出院，院外規律服用唑來磷酸、維生素D治療，隨訪1年無明顯咳嗽、咳痰及氣促癥狀，規律復查VitD-T3在正常范圍，胸部及胸椎CT提示雙側少量胸腔積液伴胸膜增厚，椎體骨質破壞無增加（圖7、8），病情無明顯進展。
討論
Gorham-Stout綜合征首先由Jackson于1838年報道，隨后Gorham和Stout系統報道了24例病例。該病臨床罕見，迄今為止國內外文獻報道僅200余例。GSS也被稱為“大量骨溶解癥”、“消失骨病”、“鬼怪骨”以及“急性自發性骨吸收”等，其病因及發病機制不明。發病年齡廣泛，主要以青少年為主，無明顯性別差異。本病可發生于全身各骨，以長骨、肩胛骨、下頜骨或骨盆多見，僅10%累及脊柱，還可累及沿脊柱走行的淋巴管，引起胸腔積液、腹腔積液，如累及胸壁或肋骨可發生胸導管阻塞繼發乳糜胸，影響呼吸功能，死亡率高達53%。
該病臨床表現無特異性，主要表現為疼痛、肌無力、骨骼畸形或運動功能障礙，累及脊柱者以局部疼痛為主要表現，嚴重者可致脊柱病理性骨折或畸形。發病早期X線表現為局限性骨質破壞、缺失，髓腔內和皮質下可見小透光區，形成斑點狀骨質稀疏圖像，無骨質增生硬化及骨膜反應。CT檢查對明確病變范圍、部位、觀察骨質破壞程度及發現合并癥具有重要意義，并能早期反映皮質骨骨質的細微變化及其下方的骨缺損情況。
MRI檢查由于纖維結締組織和血管瘤組織取代骨組織而表現為異常信號，信號不同可能與結締組織和血管瘤組織所占比例有關；增強后，病灶明顯強化，提示病灶內血供豐富。自身抗體系列、腫瘤及炎癥指標等實驗室檢查多正常。病理組織學檢查是診斷該病的金標準，其病理學特點主要表現為溶骨而無新生骨及骨膜反應出現，無瘤細胞形成及惡變表現，早期以骨小梁減少、髓腔擴大、毛細血管或毛細淋巴管瘤樣擴張為主要特征，晚期主要表現為髓腔內纖維組織增生，最后骨質完全消失，留下一薄層纖維組織包繞髓腔。該患者病變部位活檢病理回示骨組織內見較多擴張的血竇伴出血，有單核及淋巴細胞浸潤，部分可見纖維組織及死骨，基本符合上述病理特點。
GSS目前的治療方法主要有藥物治療、手術、放療及綜合治療等，藥物主要包括雌激素、鈣劑、磷酸鹽、維生素D和降鈣素等；出現乳糜胸時可以選擇胸腔引流、胸導管結扎、胸膜固定或切除術等；累及脊柱者可通過放療、支具固定、椎體成形術以及病灶清除植骨融合重建脊柱穩定性。本例患者為青少年女性患者，入院后經反復胸腔穿刺抽出大量乳糜樣胸水，故行右側胸腔閉式引流術，術后持續引流出大量胸水，結合患者大量乳糜胸，每日引流量大于1000ml。
對于此類頑固性胸腔積液，根據Suero等推薦行胸膜固定術或胸膜剝脫術，在排除手術禁忌后行“右側開胸探查+胸導管結扎+T7椎體活檢+胸膜固定術”，術后復查胸部CT提示左側胸腔積液，故再次予行左側胸腔閉式引流術，術后雙側胸腔積液逐漸得以控制。針對患者胸椎骨折，由于結核及腫瘤相關指標均正常，為明確病變性質，再次行胸椎病灶多部位活檢術。術后結合影像學及病理檢查結果，查閱相關文獻，經全院相關科室會診討論后診斷為：Gorham-Stout綜合征。因患者為青少年女性患者，放療可能影響其生長發育及生殖功能，且骨折局部穩定性尚可，故予支具固定制動，并輔以唑來膦酸、維生素D等對癥治療，經治療患者病情得以控制，院外規律隨訪未見病變加重及明顯不適。
由于GSS在臨床罕見，尤其在脊柱外科，加之病因不明，發病隱匿，臨床極易誤診。因此臨床多為以排除性診斷為主，及時的CT及MRI檢查對病變的初步判斷有一定指導意義，必要時病變部位活檢以明確病變性質。由于目前治療GSS的方式不一，明確診斷前多以對癥支持治療為主，如出現胸腔積液或其他臟器功能障礙等預后較差的并發癥時，應積極聯系相關專業科室協助治療。針對脊柱病變，穩定性尚可時可選擇保守治療，當出現脊柱不穩、嚴重畸形或神經、脊髓受壓時則需要及時地手術治療。綜上，GSS是一種罕見的骨代謝疾病，臨床醫師應提高對該病的認識，結合患者臨床表現、影像學及病理組織學檢查結果綜合考慮，并擬定相應的治療方案。由于目前報道病例數有限，發病部位及療效多變，因此該病的病因、發病機制及診療方案還有待進一步研究。