椎管內膿腫在目前醫療條件下發病較為少見，但病情進展快，短期即可造成進行性神經功能障礙，甚至截癱。南昌大學第一附屬醫院神經外科收治的一名胸椎管多節段的硬脊膜外膿腫患者，入院時雙下肢肌力0級，經積極手術治療清除膿腫，椎管減壓，術后根據藥敏選取敏感抗生素治療，術后隨訪20個月，雙下肢肌力恢復至Ⅳ級，將其診治經過報告如下。
1.臨床資料
患者，23歲，女性，因胸背部疼痛10余天伴雙下肢活動障礙3d于2015年3月10日入本院。既往史：1個月前有唇部皮膚化膿感染病史。入院查體：劍突平面以下感覺消失，雙下肢肌力0級，肌張力不高，雙下肢深感覺障礙。腱反射消失，腹壁反射消失。胸椎MRI掃描提示胸6—12脊髓背側占位，相應節段脊髓明顯受壓，病變邊界相對清楚，T1呈等信號，T2呈等高信號，信號不均勻，脊髓被擠壓明顯變窄（圖1）。
圖1 術前MRI表現。A：胸椎MRI T2；B：MRI T1增強。
術前診斷胸6—12椎管內膿腫。該患者病情進展極為迅速，背部疼痛后就診過程中就出現劍突以下截癱，入院后予以急診手術，術中發現分離椎旁肌肉時膿液在棘突間隙涌出，膿液主要集中在硬脊膜外，予以徹底清創，去椎板減壓，術野使用雙氧水及慶大霉素生理鹽水反復沖洗。術后病理結果報告：慢性化膿性炎。膿液培養：金黃色葡萄球菌，對萬古霉素敏感，術后根據藥敏結果給予敏感抗生素及對癥處理，患者術后4周下肢肌力Ⅰ級，感覺平面降至臍水平。術后18d MRI復查提示膿腫清除滿意（圖2）。隨訪20個月，患者下肢肌力恢復至Ⅳ級，肌張力偏高。
圖2 術后MRI表現。A：胸椎MRI T2；B：MRI T1增強。
2.討論
椎管內硬脊膜外膿腫是少見的中樞神經系統感染性疾病，其發病率大約為0.02%～0.03%，且多為個案報道，常見致病菌為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。感染多為血源性感染，部分為臨近部位感染播散所致。臨床上首先表現為發熱、脊髓受壓的表現。本例患者在入院前2個月曾有過口唇皮膚化膿感染及發熱病史，給予頭孢類藥物抗炎治療，相鄰的椎管節段皮膚并無感染，考慮血源性感染的可能性大。椎管內膿腫術前應與硬脊膜外出血相鑒別。兩者均表現為急性起病，脊髓壓迫癥狀明顯，且進行性加重。在出血不同時期的MRI表現不一，借助于CT平掃可鑒別。另外椎管內膿腫應該與轉移癌鑒別，轉移癌為椎管硬膜外常見病變，病情進展快，MRI多有強化，且全身檢查多能發現原發病灶，需要病理結果鑒別。
本例患者MRI提示T1呈等信號，T2呈等高信號，增強可見強化。該患者為年輕女性，無外傷病史，無全身腫瘤病史，結合MRI特點可排除出血及轉移癌可能。胸椎管腔相對狹小，局部膿腫可產生明顯占位效應，患者發病10余天即出現進行性癱瘓，所以臨床上應爭取早期診斷和及時治療。有75%的患者因為沒有及時診斷、處理，留下嚴重神經功能障礙，在脊髓發生不可逆損傷以前即應手術減壓和清除病灶，保證充分引流是手術成功的關鍵，避免不可逆性的脊髓損傷和軟化。術后應根據膿液培養藥物敏感試驗結果選用敏感抗生素。
該患者入院時已癱瘓1d，病情進展極為迅速。入院后立即急診行病灶節段全椎板減壓，術后引流、抗感染，雖然處理及時，且1個月復查胸腰椎MRI示椎管內硬膜外長條狀異常信號較術前明顯縮小。胸髓受壓較術前明顯減輕。患者感覺平面下降，術后1個月的肌力恢復至Ⅰ級。所以早發現、早手術是關鍵，術后足量、聯合、長期使用抗炎藥物，根據藥敏選擇抗生素是徹底抗感染的基礎。