線狀IgA大皰性皮病（LABD）是一種以皮下氣泡形和線性IgA沉積在基底膜（BMZ）為特點的自身免疫性大皰的疾病。Allen等用101例LABD患者血清來研究位于表皮和真皮的靶抗原，研究表明BP180和LAD285、BP230分別為是表皮和真皮中的主要抗原。本病病因不明，藥物、病毒（如水痘-皰疹">帶狀皰疹病毒等）感染、自身免疫功能紊亂（銀屑病、類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、膜性腎小球腎病等）、惡性腫瘤（慢性淋巴細胞性白血病、腎細胞癌、B淋巴細胞瘤、膀胱癌、食管癌等）均可能誘發本病。藥物誘發本病的報道中萬古霉素最常見，用藥后30d內出現病損，停藥后病情緩解，再次用藥病情復發。嚴重程度與血清中萬古霉素濃度無明顯相關性。
其他誘發藥物有抗感染藥（青霉素、氨芐西林、頭孢孟多、利福平、甲氧芐啶-磺胺甲硝唑）、非甾體抗炎藥（雙氧酚酸、吡羅昔康、對乙酰氨基酚、萘普生）、其他（卡托普利、貝那普利等）等。該病與紫外線、接觸茶樹油、燒傷等也有關系。潰瘍性結腸炎與該病關系密切。口腔黏膜線狀IgA大皰性皮病罕見報道，推遲診斷會導致二次感染，引起疾病如眼部疤痕和咽喉狹窄。我科臨床診斷發現1例首先在口腔內出現病損而無任何皮膚病損的線狀IgA大皰性皮病，及時診治，控制了病情，療效顯著。
1.臨床資料
患者，男，51歲。主訴雙側上前牙唇側牙齦反復破潰2個月，加重1周，就診。患者2個月來無明確誘因雙側上前牙頰側牙齦起數個如花生米大小的血皰，之后破潰、滲出、糜爛，半個月前，上頜牙齒經刮治后，牙齦出血、紅腫及破潰明顯好轉。近一周，再次出現血皰破潰糜爛。由牙周科轉來黏膜科會診。患者既往體健，否認家族遺傳病史。檢查12、13、22、23、24唇側齦緣有約4mm寬糜爛區（圖1），可揭去上皮膜，留下創面。尼氏征（－）。皮膚正常。實驗室檢查：血尿常規、凝血四項、肝腎功能均正常，創面真菌涂片（－）。創口于局麻下，切取組織病理及免疫熒光檢查。病理檢查：被覆鱗狀上皮表面不全角化，上皮全層脫落，局部形成上皮下裂隙，上皮下可見多量單核細胞等炎性細胞浸潤（圖2）。病理診斷為類天皰瘡，DIF示：真表皮交界處IgA帶狀沉積，IgG、C3、IgM陰性（圖3）。診斷：線狀IgA大皰性皮病。
圖1 唇側齦緣糜爛區
圖2 病理鏡檢（蘇木-伊紅染色×40）
圖3 直接免疫熒光表示真表皮交界處
治療：給予強的松10mg，3次/d，并給予胃黏膜保護藥及補鈣藥輔助治療。3周后復診糜爛面愈合且無新發糜爛面（圖4）。調整治療方案，給予強的松25mg/d。患者每2周復診，創面均良好，強的松逐次減量，每次減量為藥量的1/6，直至停用強的松藥物后，給予沙利度胺50mg，3次/d。用藥期間1個月復查1次血常規。
圖4 用藥3周后黏膜表現（×20）
2.討論
LABD是由Chorzelski等在1979年首先命名，是一種累及皮膚和黏膜的慢性獲得性自身免疫表皮下大皰病。26%患者可出現口腔黏膜損害，也可累及咽喉黏膜和眼結膜等。其診斷標準：①皮損為水皰、大皰，有時可累及黏膜；②組織學表現：以中性粒細胞浸潤為主的表皮下大皰；③直接免疫熒光檢查：皮損周圍皮膚特異性IgA線狀沉積于基底膜帶（BMZ）、無其它免疫球蛋白沉積。罕見的是，該病例中患者未見皮膚病損而是首先出現口腔黏膜損害。本病臨床少見，在法國、德國、新加坡和科威特每年每百萬人群發病率為0.52、0.22、0.26和0.69。中國發病率罕見報道。該病可發生于成人和兒童，女性多于男性。兒童線狀lgA大皰性皮病多見于5歲以下兒童。本病有一定自限性，尤以兒童多見。
臨床表現似類天皰瘡和皰疹樣皮炎等大皰性皮病，成人型損害為多形性，對稱分布四肢伸側表面，自覺瘙癢，但瘙癢程度比皰疹樣皮炎輕。兒童型最常見的特征性損害為炎癥基底上的張力性水皰，這些損害最常見于外陰和口周，新損害常在舊皮損的周圍出現，發病突然，水皰破裂可繼發感染。本病的組織學缺乏特異性，與大皰性類天皰瘡和皰疹樣皮炎較難區分。但本病例中上皮全層脫落的病理表現較罕見。診斷本病需經免疫熒光檢查鑒別。
DIF檢查見基底膜帶狀IgA抗體沉積為其特征性改變。偶可合并IgG和C3沉積。另外還需與IgA型類天皰瘡鑒別，此病可見棘細胞間沉積的免疫球蛋白和外周血檢測到的抗體均為IgA型。局限性的小面積創面可外用糖皮質激素輔以對癥支持治療一般可控制病情，全身多發者，應加用系統治療。氨苯砜是治療該病的首選藥物，治療從小劑量開始（兒童6.25mg/d，成人25mg/d），漸加大劑量（兒童25～50mg/d，成人100～200mg/d）。也可以加用磺胺砒啶或小劑量糖皮質激素治療對大部分患者有較好的療效。另有研究表明給患者靜脈滴注復方甘草酸苷注射液，口服沙利度胺、雷公藤多苷片，外用復方氟米松軟膏，并未服用氨苯砜和系統使用糖皮質激素，患者病損在1周內也得到了明顯的緩解。
本例因購買不到氨苯砜藥物，因此給予強的松及沙利度胺聯合治療，效果良好，且費用少。強的松為免疫抑制劑，屬糖皮制激素類藥物，具有很強的抗炎、抗過敏作用。強的松起始用量視病情而定，劑量范圍為0.5～1.5mg/（kg·d），使用中應遵循“足量、從速、漸減、忌躁”原則。癥狀控制后改用沙利度胺。沙利度胺（反應停）為谷氨酸衍生物，具有免疫抑制、免疫調節及抗炎作用。用法：口服，25～50mg/次，4次/d，視病情可增加至50～100mg/次，癥狀控制后可減量，維持量為25～50mg/d，可較長期服用。
不良反應一般與劑量有關，90%的患者可耐受400mg/d的劑量。嚴重的不良反應少見。多數患者在停藥或減量后，不良反應減輕或消失。但在臨床中也應慎用沙利度胺，醫生隨訪應當記錄神經科癥狀，密切關注沙利度胺的藥物不良反應。可見相對溫和的治療手段也可以取得良好的結果，也驗證了該病有自行緩解的可能。因此，本病診斷明確是對癥治療的前提，同時要避免用藥過度。該病多由全身皮膚較嚴重的大面積病灶而得到診治，但本病例未見皮膚病損，僅在口腔中表現出糜爛面，及時得到了診治。需要指出的是，由于該病發病率低，病例數少，目前還沒有嚴格的隨機雙盲對照研究來評價該病的治療方案和藥物，現有來自小樣本病例或個案報道的治療藥物，其療效尚有待證實。