牙周炎是一類侵犯牙周組織的慢性炎癥，其主要特征為牙齦炎癥、牙周袋的形成、牙槽骨吸收和牙齒逐漸松動。第三次全國口腔健康調查數據顯示，我國45歲以上的人群，80%以上存在不同程度的牙周問題。臨床主要表現為患者前牙呈扇形移位散開，出現間隙、伸長，甚至脫落，不僅影響患者的咀嚼和發音，還嚴重影響患者的美觀。除牙周基礎性治療、局部或全身藥物應用、日常維護外，還需配合正畸、修復治療。筆者采用正畸-修復聯合治療牙周病致上前牙間隙一例，取得了較為滿意的效果，現報道如下。
1.病例資料
患者，男，48歲。主訴：上前牙散在間隙3年。患者3年前上前牙出現散在間隙并伸長，3年來逐漸加重，現已影響美觀和發音，遂來就診。否認面部手術及外傷史，否認系統疾病史，無正畸治療史。專科檢查：恒牙列，牙列式上頜#17～#27、下頜#38～#48，磨牙III類關系，尖牙I類關系，前牙深覆牙合、深覆蓋，上牙列散在間隙，其中#12、#22為過小牙，#11、#21伸長、間隙約6mm、松動II度，下牙列中度擁擠，下牙弓寬大，#15～#17與#46～#48反牙合、#25～#27與#36～#38反牙合，#47、#47烤瓷冠修復（見圖1）。正面觀，面部左右基本對稱；側面觀，上頜略前突（見圖2）。
圖1 術前口內照
圖2 術前全口曲面斷層片
雙側顳下頜關節區彈響（﹢）、壓痛（-），開口度及開口型基本正常。全口曲面斷層片示，牙槽骨已吸收至根中1/2，其中#16、#17、#26牙槽骨已吸收至根尖1/3；#47已行根管治療，根充到位，根尖未見陰影（見圖3）。診斷：①牙周炎；②上前牙散隙，#12、#22過小牙，#11、#21伸長；③安氏III類錯牙合，雙側后牙反牙合。
圖3 術中口內照
2.治療方法
2.1 治療計劃：
①牙周基礎治療，并對患者進行口腔衛生宣教；②上頜#16～#26直絲弓矯治（在粘結托槽時注意盡量維持后牙位置不動），內收#11、#21并壓低，平均分配#12～#22間隙，#13、#12之間、#22、#23之間種植體加強支抗；③#12～#22聯冠修復。
2.2 治療步驟：
①全口牙齦上、下潔治；②#15～#25粘結直絲弓托槽，#16、#26粘結頰面管，#13、#12之間、#22、#23之間局麻下植入1.2×6mm種植釘兩枚，#13、#23被動向后結扎，0.012～0.018NiTi圓絲排齊，弓絲末端回彎；③上頜0.5mm不銹鋼圓絲#13、#12之間、#22、#23之間閉隙曲內收#12～#22；④#12～#22烤瓷聯冠修復；⑤上頜佩戴Hawley保持器；⑥每次復診時，均使用H2O2沖洗#11、#21牙周袋并注入派麗奧（鹽酸米諾環素）。
3.結果
上牙列排列整齊、#12～#22烤瓷聯冠修復，無間隙，前牙覆牙合、覆蓋正常，維持后牙咬合關系不變，牙周狀況維持良好。術后照片見圖4～5。
圖4 術后口內照
圖5 術后全口曲面斷層片
4.討論
牙周炎患者前牙唇向散開，是由于牙周炎導致牙周支持組織破壞，無法平衡患牙所受的唇向咬合力。前牙的唇向移位會造成創傷性咬合，創傷性咬合會加重牙周組織的進一步破壞和前牙移位，最終導致牙齒松動脫落。已經出現前牙移位的牙周炎患者如果只進行牙周治療，而不進行正畸矯治和保持，不利于患者牙周健康的維護和前牙位置的長期穩定。另一方面，從社會心理學的角度，前牙唇向展開，嚴重影響了患者的面部美觀，造成社交及心理負擔。牙周炎患者的正畸治療應嚴格選擇適應證。快速進展型牙周炎、侵襲型牙周炎等處于進展期的牙周炎，必須在牙周炎癥得到控制之后才能開始正畸治療。另外，牙槽骨吸收超過牙根長度1/2的患者，也不適宜接受正畸治療。
牙周炎患者在接受完善的牙周治療、牙周炎癥得到控制，并有良好的口腔衛生維護的條件下，是可以接受正畸治療的。通過正畸治療可以建立正確的咬合關系、消除咬合創傷，并且排齊牙列有助于后期的口腔衛生維護。同時，矯治中應特別注意牙周健康的維護。在矯治過程中采用固定矯治器，使用間斷的輕力。矯治后往往需要比青少年矯治更長的保持時間，甚至需要終身保持。本病例患者為成年男性，以“上前牙有縫，影響美觀及發音”為主訴就診，口腔檢查情況較為復雜，存在中、重度的牙周炎、多顆烤瓷冠修復及后牙反牙合，上頜側切牙為過小牙。因患者上前牙間隙過大，且#11、#21伸長，若直接進行烤瓷冠修復，則烤瓷牙形態過大，并不能達到改善美觀的目的，甚至大量的牙體制備會損傷牙髓，故應先行正畸治療。
患者上前牙比例偏小，#12、#22為過小牙，且為成年牙周炎患者，為簡化治療，考慮拔除一顆下切牙，上頜#11、#21壓低并內收，下牙弓利用拔牙間隙縮弓并排齊下前牙，#12～#22預留間隙修復。但患者為高中教師，因工作關系，要求在短時間內獲得相對較佳的治療結果，故與患者協商后，制定治療方案為僅進行上頜正畸治療，在不改變磨牙關系的前提下，盡量內收#11、#21并壓低，平均分配#12～#22間隙后聯冠修復，可同時兼顧美觀及保持的作用。
