1.病例報告
1.1 患者資料
女，33歲，于2016年3月29日因左下后牙反復疼痛3月余來本科就診。患者半年前曾于外院行左下后牙治療，近三個月來患牙有進食時的疼痛不適，自行口服消炎藥癥狀未緩解，故來本科就診。口腔專科檢查：37牙合面可見完整白色充填物，探（一），叩痛（++），冷（一），無松動。38近中高位阻生，探（一），叩痛（一），冷（一），無松動，咬合面未見盲袋形成。
x線檢查：根尖片可見根管內高密度充填物，根尖區可見一白色針狀高密度影，斷針周圍有骨質低密度影像。CBCT檢查可見異物長約3.8 mm，位于近中根下方，距離頰側骨壁約7.5 mm，舌側骨壁約5.4 mm，下頜神經管約3.4 mm。
1.2 治療
①向患者說明患牙37的疼痛原因和拔牙取出異物的治療方法以及38的治療方案，患者接受拔除37，拒絕拔除38阻生齒，并簽署知情同意書；②囑患者口服頭孢丙烯分散片0.5 g，替硝唑1 g預防感染；③局麻下拔除37，在CBCT影像指導下從近中牙根下方取出斷針；④搔刮牙槽窩，并用雙氧水、0.9%氯化鈉注射液交替沖洗，牙槽骨復位，止血；⑤囑患者拔牙后注意事項及如何行缺牙行修復治療，拍攝曲面斷層片觀察斷針取出情況。
圖1 病例術前術后圖片
2.討論
器械折斷是指根管治療過程中所用的器械意外斷裂并分離，折斷分離的器械尖端可位于根管內或超出根尖孔，與根管形態、器械使用情況及操作手法有關。國內外報道根管內器械折斷的發生率是1%～5%，其中70%以上發生在根尖1/3。目前國內尚無斷針完全位于根尖孔外的病例報道。根管內分離折斷器械是否取出要根據具體病例分析適應癥與并發癥，充分評估器械的位置、對患者心理及根管治療預后的影響，而不應盲目取出。
對于根管治療過程中折斷器械是否取出專家學者仍持有不同觀點，Spili等翻設計了病例對照試驗比較146例根管內發生鎳鈦器械折斷與未發生器械折斷的病例根管治療預后情況，經1年以上隨訪，兩者治愈率未發現明顯統計學差異。葛久禹嘲認為折斷的器械阻礙了根管疏通，影響根管擴大、清理、消毒、充填，可能造成根管治療的失敗，應及時取出。臨床中應根據根管預備的程度，斷針位置，根管形態、彎曲度、患者的依從性及操作者技術的熟練程度綜合判斷取出器械的利弊并做出決斷。
本病例斷針完全位于根尖孔外，因患者在外院行根管治療本科醫生對器械折斷的時間過程并不知情。患者因咬合癥狀明顯在我科就診，根據拍攝的CBCT可以準確判斷器械的具體位置以及與下頜神經管的距離。器械長期處于根尖孔下方一方面給患者帶來一定的心理壓力，另一方面周圍組織擠壓器械可能造成對下頜神經管的損傷。對斷針的取出人路進行分析，頰側骨壁距離斷針7.5
mm，取出時對頰側骨板破壞損傷嚴重，造成頰側大量骨缺損；舌側骨壁距離斷針5.4
mm，不僅會損傷舌側骨板，操作時視野也很受限；拔除患牙對患者損傷相對較小，術后可考慮行修復治療，綜合考慮以上治療方案選擇拔除患牙并在CBCT影像指導下安全取出斷針，未傷及周圍組織結構。