先天性腎上腺皮質增生(congenital adrenal hyperplasia,CAH), 因腎上腺類固醇激素合成過程中某一種反應階段特殊的酶缺乏而引起的一組常染色體隱性遺傳性疾病, 包括:21-羥化酶缺乏癥(21-hydroxylase deficiency, 21-OHD)、11β- 羥化酶缺陷癥(11β-OHD)、3β- 羥類固醇脫氫酶缺乏癥(3β-HSD)、17α- 羥化酶缺乏癥(17-OHD)、18- 羥化酶缺乏癥(18-OHD)等, 其中 21-OHD 是最常見的類型,  占90%~95%[1],  而 17α-OHD 僅占 1%[2]。21-OHD 通常是由于人細胞色素P450c17A1(cytochrome P450 family 17 subfamilyA member 1, CYP21A2)基因存在突變, 染色體基因突變的類型不同, 導致酶活性失活程度不同, 因此其引發的相關臨床表現也不近相同。2 1 - O H D 臨床上可分為經典型(失鹽型、單純男性化型)和非經典型兩大類型。現報道1 例非典型 2 1 - O H D 患者,  人細胞色素 P 4 5 0 c 2 1 A 2(cytochrome P450 family 21 subfamily A member 2,C Y P 2 1 A 2 ) 基因突變合并 C Y P 1 7 A 1 、卵泡刺激素受體(follicle-stimulating hormone receptor, FSHR)、黃體生成素受體(luteinizing hormone receptor, LHCGR)基因多態性通過IVF-ET助孕后成功妊娠, 作病例分析并進行文獻復習, 以探討 O H D 患者的助孕策略。

1      病例資料

1.1    臨床資料    患者, 女, 31歲, 因“婚后未避孕未孕1年”就診于本中心, 該患者初潮后月經稀發, 青春期月經來潮僅3 次, 分別為 14 歲、16 歲、20 歲, 經期皆為 7 d, 經量正常。22 歲外院診斷“多囊卵巢綜合征(PCOS)”,  月經不規則, 給予達英-35(拜耳醫藥)調經, 曾于外院促排卵2次。丈夫精液檢查示畸形精子癥(精子前向運動率為 54%, 畸形率為 98%)。患者入院后查血壓正常, 體型勻稱, 無多毛、痤瘡, 甲狀腺未見明顯異常, 專科檢查: 腋毛存在, 第二性征發育完全, 外陰女性型, 陰毛存在, 陰蒂不大, 陰道檢查, 子宮稍小, 腹股溝及陰唇部位均未觸及腫塊。盆腔超聲檢查提示右側輸卵管積水; 宮頸分泌物支原體陽性。門診診斷為PCOS, 考慮對支原體感染進行治療, 隨后行輸卵管造影檢查。治療期間出現異常子宮出血, 用達英-35調經止血,效果差改用婦康片(長春海外藥業), 出血仍較多, 行宮腔鏡檢查 + 診刮術, 以排除子宮內膜病變。根據診刮結果考慮為因子宮內膜薄引起的不規則陰道出血, 給予芬嗎通(雅培制藥)調經, 止血效果明顯(內膜厚度為6.5 mm)。給予來曲唑(江蘇恒瑞醫藥)+u FSH(麗申寶, 麗珠制藥廠)促排卵2個周期, 提示有優勢卵泡, 但內膜薄(厚度為5 mm), 未妊娠。遂取消繼續促排卵, 另因反復出現非經期不規則出血, 未行輸卵管造影檢查。因多次促排卵無效且 B 超提示輸卵管積水, 建議行IVF-ET 治療。采用拮抗劑方案控制性超促排卵(COH),  給予果納芬(Gonal-F, 瑞士Sereno)150 U啟動促排卵, 根據血清性激素變化及卵泡發育大小調整藥物劑量, 促排卵早期卵泡發育欠佳, 后期加用其他促排卵藥物調節卵泡發育, 包括生長激素(重組人生長激素, r GH, 上海聯合賽爾生物工程)4 U×14 d,氯米芬(上海衡山藥業)150 mg、尿促性腺素(h MG, 珠海麗珠制藥廠)450 U × 8 d。絨毛膜促性腺激素(h CG)注射日雌二醇(E2)為8 414 nmol/L, 孕酮(P)為33.4 μg/L, 陰道超聲提示子宮內膜厚6.6 mm, A型, 雙側卵巢直徑≥16 mm卵泡 17 個, 直徑 12~15 mm 卵泡 25 個, 當晚肌肉注射 h CG(珠海麗珠制藥廠)4 000 IU, 達菲林0.2 mg扳機(表1), 于h CG 注射后 34 h,  經陰道 B 型超聲引導下取卵。獲得卵子 40 枚, 其中 M Ⅱ卵 38 枚, 獲優質胚胎 10 枚。促排卵期間P波動在4.3~ 33.4 nmol/L, 行全部胚胎冷凍。考慮患者促排卵期間不明原因高孕酮血癥, 內分泌科進一步檢查。詢問家族史: 患者母親正常, 直系和旁系3代中未見其他相同或類似患者, 其母親否認孕前和孕早期服用激素類藥物及飼養寵物, 未接觸有毒有害物質, 否認家族中有其它遺傳性或傳染性疾病, 母親性激素檢查及婦科超聲檢查正常。腎上腺 C T 檢查及基因測序結果提示異常, 結合患者既往病史及相關實驗室檢查結果, 診斷為先天性腎上腺皮質增生:  非經典型 21-OHD。明確診斷后給予口服地塞米松(天津藥業)0.5 mg/d治療,  治療期間子宮內膜薄(3~5 mm),  取內膜進一步查F S H R 、L H C G R 基因。給予人絕經期促性腺激素(h M G )促排準備內膜, 準備行第一次凍融胚胎移植(FET), 因內膜增長欠佳, 未移植(表 2)。第 2 周期改用來曲唑 +h MG 準備內膜, 移植當日內膜厚 9 mm, 移植 4AA、4AB 級囊胚2枚, 術后給予黃體酮(浙江仙琚制藥有限公司)40 mg/d 肌肉注射、芬嗎通 1 mg/d(紅片, 塞陰道)行黃體支持。移植15 d時測尿h CG陽性, 血h CG為2 409.9 IU/L。移植30 d時經陰道 B 型超聲檢查提示為宮內雙卵雙活胎妊娠(表 3),于37周行剖宮產分娩雙活男嬰, 新生兒出生評分良好, 后期生長發育符合標準。

1.2    實驗室檢查

1.2.1    部分實驗室結果     2015.09.08在本院初診, 月經期第 21 日 E2、T、P、h CG 均正常。2016.01.22,  超促排卵取卵周期扳機日E2=8 414 pmol/L, LH=1.66 U/L, P=33.4 nmol/L。2016.03.14, 月經期第 10 日, 查內分泌相關項目, E2、T、L H 、F S H 、P R L 、空腹胰島素、餐后 2  h 胰島素、餐后3 h 胰島素、空腹血糖、餐后 1 h 血糖、餐后 2 h 血糖、餐后 3  h 血糖、血清皮質醇(8 AM)、血漿皮質醇 24 h、促腎上腺皮質激素、硫酸去氫表雄酮及性激素結合球蛋白均正常, 但P(15.2nmol/L, 正常值2.8~11.0 nmol/L)、餐后1 h胰島素(138.1 mU/L, 正常值19.8~60.0 m U/L)、17-羥孕酮(3.38 μg/L, 正常值0.10~0.80  μg/L)遠高于正常值, 而血漿皮質醇24 h(41.7 nmol/L, 正常值79.0~477.8 nmol/L)遠低于正常值。凍融胚胎移植第1周期(月經期第33日)E2>3 670 pmol/L,LH=1.31 U/L、P=0.3 nmol/L。凍融胚胎移植第2周期(內膜轉化日)E2>3 670 pmol/L, LH=3.67 U/L、P=2.5 nmol/L。

1.2.2     盆腔超聲檢查結果      子宮稍小, 雙側卵巢見多個類圓形無回聲區, 右側輸卵管積水(10 mm×5 mm), 內膜厚5 mm,AFC: 左側 13 個, 右側 14 個。

1.2.3     宮腔鏡診刮術后病理結果      子宮腔形態正常, 內膜處于增殖期(圖 1)。子宮內膜活檢示: 增殖期子宮內膜, 子宮內膜雌激素受體(ER)腺體和間質均強陽性(+++)(圖2), 孕酮受體(PR)腺體和間質亦均強陽性(+++)(圖 3)。

1.2.4     腎上腺CT結果      雙側腎上腺增生, 左側為甚(圖4)。

1.2.5    患者染色體及基因檢測結果     患者染色體為46,XX。采用 DNA 提取試劑盒提取外周血白細胞 DNA, 根據 NCBI 中G e n B a n k 確定 C Y P 2 1 A 2 基因的序列,  對比其與假基因CYP21A1P堿基序列之間的差異, 用Primer 5.0軟件設計特異性引物擴增CYP21A2基因, 擴增產物送金域檢驗中心進行測序,  結果用 DNAman 軟件與正常 CYP21A2 基因進行序列比對。患者基因測序結果: CYP21A2 基因的 第 381~388 位出現8個堿基的突變, 導致該基因在109位氨基酸后出現突變,在第 129 位氨基酸的位置出現翻譯終止, 導致蛋白無功能。

1.2.6     基因多態性檢測結果      采用上述同樣方法進一步檢測 CYP17A1、FSHR、LHCGR 基因:  CYP17A1 基因測序示第1外顯子出現3個堿基突變(139T>C, rs743572; 310C>T,rs6162; 367G>T, rs6163); FSHR基因測序示第10號外顯子第1144位發生堿基突變(1134G>C, rs559544903); LHCGR基因測序示第11外顯子第118位以及第10外顯子第935位發生堿基突變(118T>C, rs11125179; 935A>G, rs2293275)。

表 1 超促排卵取卵周期詳細情況