病例
R先生，95歲，罹患復發性抑郁障礙，此次因抑郁癥狀持續6周就診，主要癥狀包括抑郁心境、無望、愉快感缺乏、焦慮及失眠。此外，患者還存在厭食，體重下降9.1kg，總體健康狀況呈快速惡化的趨勢。
精神檢查提示，患者存在嚴重的精神運動性激越，心境不良，哭泣，以及與心境協調的妄想，否認自殺觀念。量表測查顯示，MMSE總分14（滿分30），HAM-D總分21。然而，醫生認為上述得分并不能準確地反映患者的實際情況，因為患者在談話過程中避重就輕，并不合作。軀體檢查無顯著陽性發現。既往用藥包括安非他酮、艾司西酞普蘭及利培酮，上述藥物均未能改善患者本次的抑郁癥狀。
入院時，首先給予患者米氮平15mg/d，喹硫平25mg/d，旨在同時改善其抑郁心境、失眠及體重下降。然而，患者屬于超高齡患者，其抑郁癥狀已嚴重危及軀體健康，因此需要更緊急的干預，這一狀況也令醫療團隊頗為糾結。
針對該患者，你會推薦以下哪種治療方案？
A. 抗抑郁藥加量
B. 維持當前治療
C. 深部腦刺激（DBS）
D. 電休克治療（ECT）
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經過慎重考慮，醫療團隊推薦患者接受ECT治療，以快速緩解抑郁癥狀。討論潛在收益及風險后，患者同意接受ECT治療。繼續使用米氮平，停用喹硫平，之后開始ECT治療。
討論
除橫斷面的癥狀外，患者既往對抗抑郁藥應答不理想，目前病情呈急劇惡化的趨勢，臨床也需要加以考慮。出于對跌倒及過度鎮靜的擔心，醫生希望避免使用更高劑量的藥物；其臨床經驗及循證學證據提示，電休克治療是這一年齡群體最適合的治療手段。
再次指出，ECT并無絕對禁忌證。近年來，ECT的使用率處于波動中；造成這一現象的原因很多，但與ECT本身的療效及可及性無關。此類治療所面臨的另一個問題在于“名聲不好”。
一些精神科醫師不愿意針對老年患者使用ECT，主要是因為擔心潛在的神經認知副作用、軀體并發癥及麻醉風險。然而在美國，老年抑郁患者接受ECT治療的比例反而高于年輕患者。相比于藥物，ECT往往能帶來更顯著的快速改善。
ECT對于老年患者安全有效
大量研究顯示，對于老年抑郁患者而言，ECT是一種快速、安全、有效的治療手段。抑郁的總體治愈率在50%至70%之間，而單用ECT治療老年抑郁時的有效率為90%。事實上，年齡較大反而可以預測ECT的快速起效，其他預測因素包括存在精神病性癥狀及病程較短。
藥物聯合ECT治療時，包括85歲以上患者在內的高齡抑郁患者在日后復發的次數較單用藥物更少。即便存在軀體疾病或認知損害，老年患者對ECT的應答水平及耐受情況也與相對年輕的患者相當，老年患者的認知下降甚至較年輕人更輕。既往證據顯示，90歲以上且病情較為復雜的抑郁患者，包括難治性抑郁，伴有精神病性特征，以及卒中后抑郁，經常可以對ECT治療產生確鑿的應答。
ECT技術也影響患者的應答率，電極放置方式及刺激參數可影響ECT治療的療效及安全性。例如，相比于雙側電極放置，右單側ECT的認知副作用更輕，而雙側放置可能更有效。然而，右單側ECT的療效對劑量更為敏感，有時療效不佳與電量不足有關。一項雙盲隨機對照研究顯示，使用較高電量時，單雙側ECT療效相當。若單側ECT療效不佳時，可考慮雙側ECT。ECT也可用于預防老年抑郁復發；相比于突然停用，逐漸延長ECT的時間間隔更有效。
ECT的適應證
ECT的常見適應證包括嚴重抑郁、自殺風險、躁狂、精神病性障礙、緊張癥、惡性綜合征等。對于老年人而言，ECT最常見的適應證為伴憂郁特征、精神病性癥狀或自殺觀念的難治性抑郁。相比于年輕人，老年人由于存在一些年齡相關的藥代動力學變化，可能難以耐受抗抑郁藥的某些副作用，如抗膽堿能效應及致低血壓效應。然而，即便考慮了軀體共病、病程、難治程度及癥狀嚴重度等因素，ECT對于65歲以上老年人而言仍是一種快速安全的治愈手段。
若患者存在以下情況，則優先考慮ECT治療：既往對ECT應答良好；患者對ECT有所偏好；病情需要快速緩解，如自殺、緊張癥、脫水、營養不良，或藥物療效跟不上時。對于＞85歲的患者而言，使用ECT似乎存在安全顧慮；事實上，此年齡段的任何治療均有風險，而ECT的死亡率低于其他治療。即便患者共病卒中、腦動脈瘤、伴缺血或心律不齊的心血管疾病、癡呆、骨質疏松等，若操作得當，ECT同樣安全有效。
認知副作用
針對ECT認知副作用的報告并不一致。一些研究顯示，接受ECT后，嚴重老年抑郁患者的認知表現較前改善或無顯著變化；還有研究顯示，即便治療過程中可能出現MMSE得分的下降，但在ECT治療結束時，老年患者的MMSE得分通常可以回到基線水平。
目前，隨著ECT操作技術的不斷進步，老年抑郁患者在接受ECT治療時，通常僅會出現一過性輕度認知副作用，受影響的認知域包括注意范圍、定向力及精神進程的速度等。醫生應開展必要的認知測查，以監測患者在治療前后的精神狀態變化。通過控制治療頻率（如每周2次），采用右單側電極放置，以及使用超短脈沖刺激等手段，ECT對認知的影響可進一步降低。
老年患者的年齡與ECT相關認知損害的程度無關，而發作后重定向所需時間更長者的轉歸更佳。
跌倒是ECT的又一重要副作用：縱向隊列研究顯示，ECT患者的跌倒發生率可高達13%。ECT治療期間發生跌倒的高危因素包括治療次數多及共病帕金森病。
病例后續
患者接受了8次右單側超短脈沖ECT，波寬為0.3ms；電量進行了個體化滴定，強度為6倍驚厥閾。
3次治療后，患者的心境及情緒開始改善，MMSE得分升高至28分，逐漸變得開朗，焦慮較前減輕，信心、食欲及睡眠改善，且無顯著并發癥。8次治療后，患者的情感癥狀完全消失，HAM-D總分＜5，且無任何程度的認知損害。
結語
隨著社會的老齡化，老年抑郁正在得到越來越多的關注。由于種種原因，尤其是安全性考慮，ECT在老年患者中的使用存在顧慮；然而，有證據顯示，ECT在45-85歲群體中的有效率顯著高于18-45歲群體。目前常用的精神科藥物總體安全有效，但對于藥物治療無效或無法耐受的老年抑郁患者，應主動考慮ECT治療，而非將其作為各種藥物治療失敗后的最后選擇。
信源：Narang P, et al. A 95-year-old man with treatment-resistant depression. Current Psychiatry. 2018 January;17(1):49-53