1.病例報告
患者女性，37歲，因“左下頜后牙腫痛1周”就診。1周前，患者左下后牙腫痛伴張口受限，自行口服“替硝唑”5d，腫痛及張口受限癥狀緩解后，至我院要求拔除左下頜后牙。檢查見：38牙位牙冠部分萌出，形成盲袋，周圍牙齦稍紅，按壓稍疼痛；全口牙齦增生、腫脹，質地較韌，色白，探診出血（+），全口牙結石（+），余（-）。患者平素體健，無高血壓及長期服用抗癲癇類藥物病史，半年前有拔牙及潔牙病史，治療過程及傷口愈合良好。
應用阿替卡因局麻下拔除患牙，過程順利。拔牙創口愈合，但全口牙齦持續腫脹伴低熱，自服抗生素與退熱藥可略緩解，未在意。1月后復診時，患者臉色蒼白泛黃（圖1），增生牙齦未消退、色亮、有出血點（圖2）。查血常規示：白細胞44.2×109個/L，血紅蛋白68g/L，血小板30×109個/L，幼稚細胞61%，中幼粒細胞18%，脫幼粒細胞2%。經血液科會診，確診為“急性單核細胞型白血病”。
圖1 復診時面部照A：面色蒼白；B：牙齦紅腫有出血點
圖2 拔牙術后1月復診，見全口牙齦腫脹伴出血A：右上后牙腭側；B上前牙腭側；C左上后牙腭側；D：右側后牙頰側；E：全口正面觀；F：左側后牙頰側；G：右下后牙舌側；H：下前牙舌側；I：左下后牙舌側
2.討論
白血病急性期為拔牙禁忌，常伴有發熱和感染，約有1/3的患者起病時，伴有出血傾向及感染。研究證明，白細胞計數小于3.0×109個/L時，患者易出現感染，甚至發生少見的細菌及霉菌嚴重感染，即使大量抗生素也難以控制。血小板計數小于50×109個/L時，患者極易出現牙齦出血、鼻衄、凝血時間長、血管脆性異常等癥狀。該患者從阻生牙拔除到復診近1個月時間，復診時白細胞高達44.2×109個/L，血小板低于30×109個/L，但并未出現出血不止及嚴重感染等跡象。
除了術后一直有低熱癥狀（37.5℃左右）外，無其它不適癥狀，自行口服消炎藥物及退燒藥物后緩解。加之患者口內當時無出血點等明顯癥狀，較難與慢性牙周炎鑒別診斷。造成此患者在急性期間拔除了阻生牙，拔除后創口愈合，不良癥狀不明顯，未能提早診斷，失去最佳治療時間，這個教訓是深刻的。患者目前正按白血病接受化療。Haytac的臨床研究證實，白血病患者血象達到一定指標和掌握適當的時機，牙科治療是安全的。
國內學者也指出：白血病在急性期間禁止拔牙，但在化療間歇期拔牙是相對安全的，白血病患者面臨拔牙的主要問題是如何控制出血和感染。根據楊波等臨床經驗和研究數據認為，白血病患者血象達到白細胞計數3.0×109~10×109個/L、血小板計數>50×109個/L時，進行牙科治療是安全的。本文認為阻生齒，尤其是需要切開牙齦、翻瓣、去骨才能拔除的阻生齒，拔除前應常規進行血常規和凝血分析檢查。當懷疑有血液疾病癥狀及表現時，更應進行上述檢查。術前必要時應請血液內科醫師會診，若不符合拔牙指征，則應立即停止拔牙；若符合拔牙指征，術中應注意減少創傷，術后及時復診。