患者男，38歲，因"頭痛進行性加重1年"入院。患者頭痛呈持續性、搏動樣，主要位于雙側顳部，左側明顯，與體位無關，重時難以入睡。曾在安丘市人民醫院行抗炎、抗病毒治療，癥狀無減輕，且進行性加重，有時伴惡心、嘔吐，但無發熱，無意識改變，無視力變化，無胸痛，無抽搐，無肢體感覺及活動異常。1年前曾因左耳痛在安丘市人民醫院診為中耳炎，否認其他病史。
入院查體：血壓114/64 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），語言流利，回答切題，頸部無抵抗感，顱神經檢查：三叉神經、外展神經、面神經未見異常，其它顱神經無異常，四肢肌力、肌張力正常，生理反射正常存在，病理反射未引出。
入院診斷：（1）頭痛原因待查。靜脈竇血栓？顱內病變？血管性頭痛？（2）慢性中耳炎？給予靜滴甘露醇、天麻素，口服阿昔洛韋、卡馬西平等藥物治療。
入院后檢查：腦電圖、腰椎穿刺及腦脊液檢查無異常，顱腦MRI提示雙側鼻竇黏膜增厚，懷疑左側中耳乳突炎。顱腦MRV檢查未見明顯異常。因經上述治療患者頭痛無減輕，且既往有"中耳炎史"，遂請耳鼻咽喉科會診。筆者檢查發現患者左側鼓膜緊張部小穿孔，干燥無充血，且患者并無耳流膿、流水史，故認為耳源性頭痛可能性不大，建議做顳骨CT進一步檢查，報告提示左側中耳乳突炎。但筆者閱片發現左側巖尖部骨質明顯破壞（圖1），認為可能存在巖尖部占位性病變，并再次調閱此前所做顱腦MR，發現鼻咽部占位明顯（圖2），再經顱頸部MRI平掃＋強化檢查發現左側鼻咽部占位，增強掃描強化明顯，侵犯巖尖（圖3）。
圖1 患者顳骨CT示左側巖尖部骨質破壞；圖2 患者顱腦MRI檢查顯示左側鼻咽部占位；圖3 患者顱頸MRI檢查顯示鼻咽占位性病變及強化明顯
行鼻內鏡檢查發現左側鼻咽部黏膜隆起，略顯粗糙，病理證實為鼻咽部低分化鱗癌。考慮患者年紀輕，病情重，預后差，建議其到上級醫院治療。后隨訪知患者出院后約3月即死亡，具體死因不明。
討論
鼻咽癌患者臨床表現多樣，當患者以回吸涕中帶血這一特異性癥狀就診時，初診確診率能近90%，但當以頭痛、頸部腫塊、耳悶、顱神經受侵等表現就診時，則誤診率大增，尤其以頭痛癥狀就診的患者誤診率達100%。
鼻咽癌的常見臨床表現包括：原發癌癥狀（如涕血或鼻出血、耳鳴及聽力下降、鼻塞、頭痛等）、眼部癥狀（如視力障礙、視野缺損、復視、眼球突出及活動受限等）及顱神經損害癥狀。鼻咽癌侵犯顱內的常見方式為向上經頸內動脈管或破裂孔到達顱中窩，累及顳骨巖尖、圓孔、卵圓孔、海綿竇等結構，常先侵犯第Ⅴ、Ⅵ顱神經，出現持續性頭痛或三叉神經痛，患側面部麻木、眼外肌麻痹、復視等表現，即巖尖綜合征，繼而侵及其它顱神經。當病變呈黏膜下生長時，早期癥狀往往并不典型，鼻咽部黏膜表面可能僅表現為黏膜的局限性隆起，本病例即屬此類型。而本病例雖然侵及顱內，但因為沒有典型的鼻部、耳部、眼部癥狀及顱神經受損表現，僅僅以孤立的頭痛癥狀就診，從而給確診帶來了難度。
當臨床上高度懷疑鼻咽癌但常規活檢又不能確診時，必須進行鼻咽部的MR或CT等影像學檢查，采用鼻內鏡下結合影像學資料進行活檢，必要時同一部位反復取材，可大大提高黏膜下型鼻咽癌的病理診斷陽性率。因此，非耳鼻咽喉科專業醫生在遇到持續原因不明的頭痛患者時應想到本病的可能，并積極請耳鼻咽喉科醫生會診。耳鼻咽喉科專業醫生應全面查體，及時應用鼻內鏡檢查鼻咽部，將最大限度降低其誤診率。鼻咽癌患者一旦誤診，特別是晚期患者，預后差，治療難度加大。該患者顱腦MRI及顳骨CT的異常表現非常明顯，如此明顯的病變依然先后兩次誤診，因此臨床醫生不能過于依賴影像學報告。
雖然臨床診斷過程有時必須結合影像學檢查結果，但不代表只是看其報告。臨床醫生擁有關于患者病情的第一手資料，比放射科醫生更了解病變的發生、發展經過及臨床表現，能更好地將臨床資料與影像學表現相結合，從而更科學合理地判斷影像學表現。