肥厚性幽門狹窄（hypertrophicpyloricstenosis，HPS）是由于幽門環形肌肥厚，使幽門官腔狹窄，發生上消化道梗阻。以往大部分報道HPS在足月兒發生，在早產兒中被認為是罕見病；而近年陸續報道早產兒HPS病例增加。早產兒，胎齡越小、出生體質量越低，各個器官功能發育越不成熟，出生后可出現各種并發癥，HPS有可能忽視。筆者分析本院1例早產兒HPS的診治，并查閱和復習國內外關于早產兒HPS文獻，旨在提高對早產兒HPS的認識。
1.臨床資料
本例男，為自然受孕單絨毛膜雙胎之一，胎齡29+4周，因胎兒臍動脈舒張末期血流消失剖宮產娩出。出生體質量9550g，身長36.0cm，頭圍25.0cm，出生時呼吸微弱，肌張力減低，四肢末端發紺。診斷新生兒呼吸窘迫綜合征，予常頻同步間歇指令機械通氣，氣管插管內注入肺表面活性物質。次日拔除氣管插管，改無創持續氣道正壓通氣，出生1周改高流量吸氧治療。出生24h內予以母乳2ml每3h1次（q3h）鼻胃管管飼，逐漸加母乳管飼量，大便1～5次/d，同時輔以腸外營養。出生第2天心臟彩超顯示動脈導管未閉（4.2mm），心前區有收縮期雜音，出生1周口服布洛芬3d治療，復查彩超動脈導管閉合，心前區雜音消失。然后出現嘔吐鮮紅色血性物質，胃液和大便潛血陽性，腹部軟，未觸及包塊，予以止血、制酸、禁食等治療1周，無嘔吐咖啡色樣物。以后逐漸添加母乳管飼量和腸外營養，出生2周體質量增長至1090g、3周體質量1180g。出生3周母乳管飼量增加至9～10mlq3h，出現胃潴留量增加，約7～9ml/餐（＞5ml/kg），無伴腹脹、嘔吐；且每天出現1～2次呼吸暫停發作，顏面發紺、血氧心率下降，托背刺激可恢復。胸片腹平片無異常。先后予以改深度水解配方、氨基酸配方、抗反流配方、持續泵奶等治療，同時腸外營養支持；咖啡因治療呼吸暫停；以及糾正貧血、防治感染治療；出生4周曾口服紅霉素治療3天治療，均無明顯效果。出生4～5周體質量1360～1390g，管飼奶量為5～11mlq3h，胃潴留量最多23ml/餐（＞5ml/kg）。出生6.5周頻繁噴射性嘔吐奶汁及出現皮膚黃染。實驗室檢查：血總膽紅素129.1μmol/L，直接膽紅素73.2μmol/L，電解質紊亂（K+2.94mmol/L、Na+125mmol/L、Cl-90mmol/L），酸堿失衡堿中毒（HCO3-33mmol/L），大便量少，間使用開塞露通便。出生7周呼吸暫停頻繁、多次發紺，予以氣管插管機械通氣治療，腹部軟，右上腹可及可疑橄欖核樣腫塊。胸腹部平片檢查示右上肺炎癥、胃擴張、腸道氣體減少；超聲檢查示胃幽門肌層厚度約3.0mm，幽門管長度15mm。診斷HPS，患兒在全麻下行剖腹探查，入腹后可捫及幽門增厚、表面蒼白、胃明顯擴張，行幽門環肌切開術。
術后24h自行排大便，48h開始氨基酸配方管飼，以后過渡到深度水解配方、母乳喂養，漸增加量過渡自行吸吮，并予以母乳營養補充劑進行營養強化。術后5周，過渡到全腸內營養。術后機械通氣治療4d撤機。患兒不能脫氧，考慮支氣管肺發育不良，氫化可的松治療2療程后脫氧。術后2周胸腹平片示肺部炎癥吸收、胃無擴張。術后6周腹部超聲檢查示胃幽門肌層厚度約2.7mm、幽門管長度13mm。校正胎齡44+5周出院，體質量3060g、身長51.5cm頭圍、33.5cm。出院后早產兒過渡配方喂養，隨訪出生6個月（校正月齡約4個月）時體質量5300g，身長58.0cm、頭圍38.0cm，逐漸追趕生長，繼續隨訪中。
本孕的單絨毛雙胎第二產男性，出生體質量1460g，生后予以腸外腸內營養，逐漸建立全腸內營養，出生3天曾口服紅霉素3天治療喂養不耐受，過程順利出院。
2.討論
既往HPS在早產兒中被認為是罕見病，1997年Schechter等對1963例HPS調查示該病例平均出生體質量3390g、出生胎齡39.5周，尚未發現早產兒發生率增加。近年報道早產兒HPS發生率增加，可能與救治水平提高、早產兒存活數量增加有關。2009年Gotley等對329例HPS調查示早產兒HPS占19%；2014年Svenningsson等對3608例HPS調查示出生胎齡35～36.9周HPS占5.7%、出生胎齡小于35周HPS占4.5%；2015年Stark等對2466例HPS患兒顯示示早產兒HPS占8.43%，出生胎齡小于30周的早產兒HPS占0.89%。我國目前有3例早產兒HPS報道，出生胎齡最小29周、出生體質量最低1450g。尚無出生體質量低于1000g的早產超低出生體重兒HPS報道。
足月兒HPS典型臨床表現是出生3～6周出現噴射性嘔吐，腹部右上方可觸及橄欖型團塊。HPS患兒可有一項或多項臨床表現，包括嘔吐（97%）、噴射性嘔吐（79%）、胃蠕動波（25%）、腹部包塊（44%）、脫水（36%）。本例于出生6.5周出現噴射性嘔吐、腹部X線檢查示胃擴張，診斷HPS。近年文獻報道，按出生時間早產兒HPS發病晚于足月兒；按校正胎齡早產兒HPS發病則早于足月兒HPS。如Gotley等調查顯示按出生時間早產兒HPS發病平均出生6周顯著晚于足月兒平均出生5周，按校正胎齡早產兒HPS發病平均校正胎齡40周顯著早于足月兒平均校正胎齡45周；Stark等調查顯示按出生時間早產兒HPS發病平均出生40天顯著晚于足月兒平均出生33天，按校正胎齡早產兒HPS發病平均校正胎齡42周顯著早于足月兒平均校正胎齡45周。
早產兒HPS發病隨出生后宮外暴露時間和胃腸道漸成熟。早產兒胎齡越小、出生體質量越低，各種并發癥的發生率越高。早產兒，尤其胎齡34周以前，吸吮-吞咽不協調、胃腸道功能發育不成熟，胃排空和腸動力差，可以出現胃食管反流、胃潴留量增加等。胃食管反流可使上氣道受體受到刺激促發呼吸暫停、而呼吸暫停可使食管下括約肌壓力下降促發胃食管反流。適當保留胃潴留是有益的，目前以5ml/kg作為早產兒最大胃潴留量的截點。本例于出生3周后以胃潴留量增加、呼吸暫停為主要表現，改善喂養方式、抗感染、輸血、咖啡因等治療無效，出生6.5周出現HPS典型噴射性嘔吐，血生化低鉀、堿中毒，腹部平片提示胃擴張，診斷HPS。我國報道3例早產兒HPS，有2例也表現為胃潴留量增加，經消化道造影診斷。早產兒HPS未出現典型癥狀時、早期癥狀可不典型，早產兒尤其是胎齡越小、體質量越低者，越容易發生呼吸暫停、喂養不耐受、感染、貧血等并發癥，臨床醫生需觀察病情變化作鑒別分析。
根據嘔吐病史、胃蠕動波及腹部腫物，臨床可診斷HPS。腹部X線平片、消化道造影和B超有助診斷。腹部X線平片可見胃擴張，腸道內氣體減少；造影有線樣征、肩征或鳥嘴征等；腹部B超見幽門肌層厚度超過4mm，幽門管長度超過16mm。早產兒HPS尚無確定的幽門肌層厚度超聲診斷標準。HPS患兒幽門肌層厚度隨著日齡增長而增厚，初始超聲檢查可以陰性，重復檢查可以出現HPS陽性結果。幽門肌層厚度可能與年齡及體質量相關，年齡較小和體質量較輕的嬰兒使用診斷標準的低閾值更為準確。
本例超聲檢查沒達到足月兒HPS診斷標準，但是出生7周腹部X線檢查出現胃擴張，之前并無胃擴張，提示隨著宮外發育和喂養量增加，幽門肌層厚度可能逐漸增加并漸出現典型的嘔吐癥狀，動態腹部影像學檢查有助于診斷HPS。也有研究認為幽門肌層厚度、幽門管長度與早產兒體質量、校正胎齡、出現癥狀時間無關，可使用足月兒HPS超聲診斷標準。這方面仍需進一步探討研究。本例幽門環肌切開術后恢復良好順利出院，隨訪至出生6個月，體格發育逐漸追趕生長。文獻示早產兒HPS幽門切開術后住院時間、并發癥發生率、重新氣管插管率、再入院率及二次手術率顯著高于足月兒。
HPS發病機制尚未明確，有遺傳和環境因素參與。Krogh等研究示單卵雙胎HPS發生率高于雙卵雙胎，具家族聚集性。早產兒使用大環內酯類藥物可能與HPS發生有關。Eberly等研究示出生2周內口服大環內酯物類藥物增加HPS患病風險；而Goldstein等和Ludvigsson等研究示HPS發生與大環內酯類藥物應用無關。本例是早產單絨毛膜雙胎之一患HPS，出生2周以后曾口服紅霉素3天，而另一產出生2周內口服紅霉素3天并未患HPS。目前早產兒尚無單絨毛膜雙胎其中之一患HPS報道，可進一步收集大樣本數據調查分析。
綜上所述，早產兒發生和存活數目上升，早產兒HPS病例增加。早產兒HPS隨宮外胃腸道發育和喂養量增加而發病，早期癥狀不典型現，與早產兒各種并發癥的表現不易區別，可能表現為胃潴留量增加，以后出現嘔吐，注意電解質和體質量增長、維持內環境穩定，動態腹部影像學檢查有助于診斷HPS。