在第二十八屆長城國際心臟病學會議（GW-ICC）上，來自中南大學湘雅二院的劉玲教授在血脂臨床管理的特殊病例分析專場分享了一例嚴重繼發性高甘油三酯血癥（HTG）伴奇怪“皮疹”，讓參會者對嚴重繼發性HTG的病因有了更多的認識和了解。
病例介紹
患者，男性，30歲，因發現全身多處皮疹一年就診。一年前開始在四肢及腰背部等處皮膚出現小米粒大小的黃色丘疹，質硬，無痛不癢，不易破損。后因皮疹逐漸增大、增多，部分有融合，于當地反復求治無效，遂到湘雅二院皮膚科就診。送檢皮膚病理切片，報告顯示真皮上部可見泡沫樣細胞呈結節狀或散在分布，血管周圍及間質中可見散在淋巴細胞，考慮黃色瘤。實驗室檢查可見，患者存在嚴重的HTG和高膽固醇血癥（TG達67.6 mmol/L）。因患者臨床表現存在可疑皮疹、皮膚活檢考慮黃色瘤、化驗顯示存在高脂血癥，故將其轉診至心內科，進一步分析其病因，并制定治療方案。
進一步了解病史可見，患者無氣促、胸痛、腹痛，既往無胰腺炎、痛風病史，否認長期服藥史。個人史可見長期大量飲酒，習慣每晚吃宵夜；家族史否認家族成員有類似表現，否認早發冠心病家族史。進一步查體發現，血壓正常，體重指數（BMI）為27 kg/m2，腰圍100 cm；化驗顯示血糖、血常規、肝腎功能及甲狀腺功能均正常。
HTG的病因可分為原發性遺傳基因異常及繼發性（代謝綜合征、2型糖尿病、甲狀腺功能減低、過量飲酒、肥胖、腎功能不全、藥物及不良飲食習慣）等。該患者存在過量飲酒、超重及不良飲食習慣，但仍需明確是否存在原發性遺傳基因異常。一般來說，當甘油三酯（TG）>11.3 mmol/L時可能存在影響TG代謝的罕見單基因異常，這些基因包括脂蛋白脂酶（LPL）、APOC2、APOAS、LMF1、GDP1及GPIHBP1。遂動員患者抽血進行上述基因檢測，結果未見異常，不支持罕見的單基因異常所致嚴重HTG。故考慮患者為嚴重繼發性HTG。遂針對其現有繼發性病因進行非藥物干預（包括低脂低膽固醇飲食、戒酒、運動及減重）和非諾貝特藥物干預。治療40天后，患者“皮疹”黃色瘤所有減少（如圖1），TG及總膽固醇及LDL-C等指標驟降（圖2）。繼續上述治療一年，患者體重顯著減輕，黃色瘤基本消失，血脂完全恢復正常。
圖1. 治療后患者黃色瘤減少
圖2. 治療后患者血脂驟降
經驗總結
一般來說，輕中度HTG通常為繼發性病因；高度HTG（TG>5.6 mmol/L）通常為多基因異常，可與繼發性環境因素共同發揮作用所致；嚴重HTG（TG>11.3 mmol/L）則可能存在對TG代謝影響較大的罕見常染色體隱性單基因病史。但是，從該病例可見，嚴重HTG不一定都是源自罕見的單基因異常，可能是多個繼發性因素共同作用的結果。嚴格戒酒則有助于迅速控制與酗酒有關的嚴重HTG及黃色瘤。因此，臨床實踐中，對于嚴重HTG患者應明確其真正的病因，進而采取有針對性的干預策略，這樣才能達到事半功倍的效果。