一例視神經脊髓炎譜系疾病病例分析

簡要病史

43歲男性，以“右面部發麻伴頭暈20余天，頭痛2天”為主訴入院。20余天前患者被電焊光閃眼后出現右側面部發麻，至當地診所按“感冒”處理，2天后出現頭暈，表現為視物旋轉、不敢睜眼，伴呃逆、惡心、非噴射性嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱、視物重影、肢體麻木無力，就診于當地醫院，予以口服藥物（具體不詳）治療后無好轉，遂轉院就診。

轉院后，患者腰椎穿刺腦脊液檢查未見明顯異常，頭顱MRI示：腦干病變。按“腦炎”予以激素、抗病毒、改善循環、止暈、護胃等治療半個月后復查頭MRI病灶較入院時病變范圍減小，癥狀減輕后出院。

患者本次入院2天前開始出現右側頭痛，呈陣發性針刺樣疼痛，伴雙下肢麻木、發涼、無力，自覺頭暈、惡心加重，為求進一步診治入院。

入院查體

意識清楚，言語流利，高級智能活動正常，雙側瞳孔等大等圓直徑3 mm，對光反射靈敏，眼球運動充分，雙眼可見水平及垂直眼震，余腦神經體檢未見明顯異常，四肢肌張力正常，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力Ⅳ級，雙上肢腱反射（＋＋），雙下肢腱反射（＋），雙手快速輪替試驗正常，雙手指鼻快準，雙下肢膝上10 cm以下感覺倒錯，深感覺正常，雙側霍夫曼征（－），巴賓斯基征（－），余體檢欠配合。

輔助檢查

血尿便三大常規、紅細胞沉降率、C反應蛋白、凝血功能、肝腎功能、電解質、血脂、甲狀腺功能及甲狀腺抗體、風濕免疫全套無明顯異常。

腦脊液：常規、生化、細胞未見異常，IgG指數0.82（正常值0.3～0.7），寡克隆區帶（－），腦脊液AQP4抗體陽性（細胞免疫熒光法）。

頭顱、頸椎MRI：見圖1。

圖1  患者頭顱、頸椎MRI檢查

肌電圖示：左腓腸肌神經源性改變，左腓腸神經末梢感覺傳導速度減慢，左正中神經F波出現率異常，潛伏時未見異常；運動誘發電位示左下肢錐體束傳導未見異常，脊髓刺激周圍段傳導延遲；體感誘發電位示左下肢深感覺傳導路P40未引出；視覺誘發電位示雙眼P100未引出。

根據以上資料，本例患者最可能的診斷是？下一步應當如何治療？

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影像分析

圖A、B：橫截面延髓內可見斑片狀長T1、長T2信號影；

圖C：矢狀面延髓與頸髓交界處可見T2高信號影。

診斷：視神經脊髓炎譜系疾病（NMOSD）

治療及隨訪

予以大劑量甲潑尼龍沖擊治療后，階梯式減為口服潑尼松并加用硫唑嘌呤，患者頭暈、呃逆癥狀及下肢麻木無力癥狀明顯好轉后出院。隨訪至今未再復發。

討論

2015年國際NMO診斷小組對NMOSD的診斷標準進行修訂，并根據血清學檢測（是否有AQP4-IgG）進一步分類。

對于AQP4-IgG陽性的NMOSD，核心臨床特征是有視神經、脊髓、極后區、腦干其他部位或大腦相關的臨床表現或MRI表現。對AQP4-IgG陰性或無法行血清學檢測的NMOSD診斷，則需要更為嚴格的臨床標準及神經影像學表現。此外，還提出了兒童NMOSD的診斷標準，以及單相NMOSD、視神經脊髓型多發性硬化的概念。成人NMOSD診斷標準見表1。

NMOSD：視神經脊髓炎譜系疾病；AQP4-IgG：水通道蛋白4抗體；LETM：長節段橫貫性脊髓炎

本例患者中年男性，急性起病，主要表現為頭暈、視物旋轉、呃逆（極后區綜合征），雙下肢無力、腱反射降低、淺感覺異常（累及周圍神經）。患者AQP4-IgG（＋），其臨床表現符合極后區綜合征及急性腦干綜合征。輔助檢查提示視神經及延髓受損，頭部MRI不符合多發性硬化的診斷標準，因此可確診為NMOSD。

該患者腦脊液檢查AQP4-IgG陽性，AQP4-IgG陽性的NMOSD患者常合并系統性紅斑狼瘡、干燥綜合征、類風濕關節炎等非器官特異性自身免疫病，以及甲狀腺相關疾病、重癥肌無力等器官特異性自身免疫病。

該患者肌電圖檢查結果示左下肢周圍神經運動、深淺感覺傳導延遲，結合患者雙下肢無力、腱反射降低、淺感覺異常，提示該患者存在明顯的周圍神經損傷，但患者既往無關節腫痛等病史，風濕免疫全套也無明顯異常，排除自身免疫性疾病引起的周圍神經損傷可能，胸腰椎MRI檢查排除了胸腰椎引起周圍神經病變可能，考慮NMOSD合并周圍神經損害。

除了在中樞神經系統有表達外，近期研究發現AQP4同樣少量表達于腸黏膜下神經叢、三叉神經節、犁鼻器感覺神經元等周圍神經系統，該患者周圍神經癥狀主要表現為淺感覺的感覺倒錯，故我們推測AQP4-IgG介導的體液免疫損傷同樣可能累及周圍神經系統，從而引起周圍神經病變。對于NMOSD患者，尤其是AQP4抗體陽性者應注意篩查是否伴隨其他系統損害如自身免疫性疾病、腫瘤等，以提高診斷的準確性，及早治療。

目前NMOSD的治療尚無可參考的指南，多數學者建議參考NMO的治療原則，因其發展為NMD的風險較高。尤其血清AQP4-IgG陽性的NMOSD患者更易復發，并最終發展為NMO。