病史
一般資料：劉某，男性，30歲，未婚，大學文化水平。因“HBsAg陽性10余年，右上腹不適1周”于2005年11月門診就診。患者1995年體檢發現HBsAg陽性，當時肝功正常，未行診治及定期復查。此后定期復查肝功正常。1周前患者自覺右上腹不適，來我院門診就診。既往史：無特殊。家族史：無傳染病及遺傳病史。
體格檢查：生命體征正常，神志清楚，面色稍暗，皮膚鞏膜無黃染，肝掌陰性，未見蜘蛛痣，心肺未見異常，腹部平軟，無壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，肝區無叩痛，莫菲氏征陰性，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。撲翼樣震顫陰性。
實驗室檢查：血常規、腎功、AFP正常。肝功：ALT 101U/L、AST 49U/L，其余正常。HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性。HBV DNA：108IU/ml。B超：肝實質彌漫性損害。
診斷：慢性乙型病毒性肝炎HBeAg陽性輕度。
治療：阿德福韋酯抗病毒；雙環醇、肝達片保肝、降酶。
?
2006年3月至2017年3月的門診記錄如下：
▲ 2006年3月、6月和9月（門診）：肝功：ALT 38U/L、AST 39U/L，其余正常。腎功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性；HBV DNA 107IU/ml。治療方案：阿德福韋酯抗病毒治療。 ▲ 2006年11月（門診）：肝功：ALT 34U/L、AST 36U/L，其余正常。腎功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性；HBV DNA 106IU/ml，YMDD無變異。治療方案：繼續阿德福韋酯抗病毒治療。 ▲ 2007年2月、5月、7月（門診）：肝功正常；腎功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性；HBV DNA 106IU/ml。治療方案：繼續阿德福韋酯抗病毒治療。 |
◆ 2007年11月（門診）：肝功正常；腎功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性；HBVDNA 106IU/ml。DNA測序：陰性，無耐藥。治療方案：改恩替卡韋抗病毒治療。 ◆ 2008年1月（門診）：肝功正常。HBVDNA 102IU/ml。治療方案：繼續恩替卡韋抗病毒治療。 ◆ 2008年4月、7月—2009年9月（門診）：肝功正常。HBV DNA＜100IU/ml。治療方案：繼續恩替卡韋抗病毒治療。 |
● 2009年12月（門診）：肝功正常。HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性；HBV DNA 102IU/ml。DNA測序：恩替卡韋耐藥（rtT184A、rtM250V陽性）、阿德福韋酯無耐藥。B超：慢性肝損害。治療方案：改恩替卡韋+阿德福韋酯抗病毒治療。 ● 2010年5月、8月-2012年3月（門診）：肝功、腎功正常。HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性；HBVDNA＜100IU/ml。B超：慢性肝損害。治療方案：繼續恩替卡韋+阿德福韋酯抗病毒治療。 ● 2012年7月、10月—2015年9月（門診）：肝功、腎功正常。HBV DNA＜40IU/ml。B超：慢性肝損害。治療方案：繼續恩替卡韋+阿德福韋酯抗病毒治療。 |
★ 2015年12月（門診）：肝功、腎功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性；HBV DNA＜40IU/ml。B超：慢性肝損害。患者因經濟因素，改替諾福韋抗病毒治療。 ★ 2016年3月-9月（門診）：肝功、腎功正常；HBVM：HBsAg、HBeAg、抗HBc陽性；HBV DNA＜40IU/ml。B超：慢性肝損害。繼續替諾福韋抗病毒治療。 ★ 2017年3月（門診）：肝功、腎功正常。HBVDNA＜40IU/ml。繼續替諾福韋抗病毒治療。 |
治療思路
患者診斷慢性乙型病毒性肝炎明確。初治使用阿德福韋酯抗病毒。使用阿德福韋酯24周后，HBV DNA下降2log后無變化。使用阿德福韋酯2年后，更換為恩替卡韋抗病毒治療。更換恩替卡韋后，HBV DNA陰轉。使用恩替卡韋2年后，出現恩替卡韋耐藥，改恩替卡韋+阿德福韋酯抗病毒。聯合抗病毒6年后，改替諾福韋抗病毒。抗病毒期間無不良反應。
病例分析
◆ 該患者初治用藥，符合當時的指南針對HBeAg陽性慢性乙型肝炎患者用藥意見。（參見《慢性乙型肝炎防治指南2005版、2010版》）。
◆ 使用阿德福韋酯抗病毒期間，少數患者病毒下降緩慢，該患者就是如常，用藥2年后無效，改恩替卡韋抗病毒治療。在臨床工作中較為常見。但該病例應答較為緩慢。
◆ 但在使用恩替卡韋抗病毒2年后，出現耐藥，此時應對較為積極，加用阿德福韋酯聯合抗病毒治療。
◆ 在聯合抗病毒6年后，患者因經濟因素，并考慮僅恩替卡韋耐藥，更換方案為替諾福韋單藥抗病毒治療，此后病毒持續陰性。
◆ 若再次出現病毒學突破，應改為ETV+ADV或ETV+TDF聯合方案。