1.病例資料
患兒，女，1歲8個月。主因發熱1周，呼吸困難2d，以“頸部膿腫”收住兒科。入院給予氧療、補液、抗感染、物理降溫等處理。B超示雙側甲狀腺彌漫性病變，雙側甲狀腺旁不均回聲區（膿腫不除外）。
血常規：WBC 30.82×109，Gran 88.9%，K＋3.2mmol·L－1，CRP62mg·L－1。術前診斷：①頸部膿腫。②咽后膿腫。會診后擬行“頸部膿腫切開引流術”。
患兒端坐呼吸，12Kg，T39.5℃，HR168次·min－1，RR42次·min－1，SpO280%，BP100/60mmHg。口唇發紺，吸氣困難，三凹征（＋），口吐泡沫，雙側頸部腫脹明顯，張力較高，范圍約7 cm×3 cm大小，皮溫升高，有波動感。
追問病史，10d前患兒被魚刺卡入，未予特殊處理。因Ｂ超不能完全明確膿腫范圍及性質，擬鎮靜下行頸部CT，但患兒平臥位時煩躁無法配合，呼吸困難明顯加重，SpO2 75%～80%，考慮鎮靜可能加重呼吸道梗阻，故放棄CT檢查，緊急手術。
患兒入室后面罩加壓吸氧（4L·min－1），HR165次·min－1，SpO289%，RR45次·min－1，BP110/65mmHg。給予氯胺酮20mg、丙泊酚20mg靜注，通氣不暢，SpO2迅速降至40%。立即置入口咽通氣道，繼續加壓給氧，調整體位后氣道梗阻緩解，SpO2逐漸升至100%。繼續給予順式阿曲庫2mg、芬太尼20μg，喉鏡下咽后壁見一0.5 cm×0.5 cm大小的黃白色隆起，凸向咽腔，僅見會厭邊緣，不能顯露聲門，以4.0mm氣管導管試插無法通過聲門，患兒SpO2降至70%，放棄置管。加壓給氧SpO2升至100%，給予芬太尼10μg，放置3.5mm氣管導管，插管順利。
復查B超：右側甲狀腺下外側液性暗區4.9 cm×3.2 cm。細針探查抽出黃綠色膿液5mL，膿腔貫穿右側頸部通向同側口底部，右側甲狀腺被膜處引流膿液20mL，術畢給予0.375%羅哌卡因切口阻滯，患兒帶氣管插管轉入ICU。膿液培養：咽峽炎鏈球菌，術后給予抗感染治療，2h拔除氣管導管、6h轉回普通病房。3d后體溫正常，住院12d患兒康復出院。
2.討論
小兒頸部膿腫是嬰幼兒急癥之一，如不及時對癥處理易出現嚴重并發癥。臨床常見致病菌為β－溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。本例患兒有魚刺卡入史，高熱1周，喉鏡下可見咽后膿腫；膿腫未及時控制，造成頸部間隙感染，形成頸部膿腫是本病的發病原因。此外膿腫范圍大，延伸范圍廣，對氣管形成壓迫，是導致上呼吸道梗阻的基礎。
本例患者入院時已出現呼吸困難、端坐呼吸、紫紺、氧合下降等癥狀，既往有異物卡入，考慮咽后膿腫形成并擴散至頸部，同時壓迫氣管。此時若在鎮靜下行CT檢查，上呼吸道完全梗阻的可能性大，故放棄CT檢查，直接手術。
麻醉準備期，給予小劑量鎮靜藥物，患兒出現明顯呼吸困難繼而完全呼吸道梗阻，SpO2進行性下降，最低降至40%，考慮保留自主呼吸風險極大。所以放置口咽通氣道進行保證通氣、長時間加壓給氧（5～10min），提高機體氧儲備，維持患兒血氧飽和度，為氣管插管爭取時間。
最后此例患兒頸部膿腫范圍大、位置深，與頸部血管、神經毗鄰，術中深靜脈置管以應對可能出現的風險意外。淺層局限性膿腫，表面張力高，存在波動感，早期可考慮細針穿刺降低膿腫壓力，若膿腫已壓迫氣管或周邊血管、神經、相鄰器官時，應盡早行膿腫切開。