病例：患者，男，28歲，3天前無明顯誘因出現陣發性干咳、左季肋部疼痛、胸悶，活動后加重，伴畏寒發熱、最高38.2℃。胸部CT：左肺斑片狀高密度影，邊界不清。“頭孢哌酮舒巴坦”抗感染治療后癥狀未緩解，復查胸部CT：左側胸腔積液。
吸煙史4年，5支/天，飲酒5年，約半斤/天。
查體：T 36.8℃，P 98 次/分，R 24 次/分，BP 112/71 mmHg。頸動脈異常搏動，呼吸動度減弱，左側胸廓飽滿，左側肋間隙增寬，左下肺呼吸音低，語音共振減弱。心前區無隆起，心尖搏動正常，律齊，各瓣膜聽診區未聞及瓣膜雜音，腹軟，無腹痛、壓痛、反跳痛，雙下肢無水腫。
輔檢：血氣：pH 7.40，PaO2 82 mmHg，PaCO2 37 mmHg，HCO3- 22.9 mmol/L，SaO2 96%。D－二聚體 3.52 μg/L，FDP 18.50 mg/ml；余未見異常。彩超：雙側頜下淋巴結可見，二尖瓣少量反流，肺動脈壓正常，EF 63%；左側胸腔內少量胸腔積液，可探及范圍約28 mm×30 m不規則液性暗區，予“左氧氟沙星” “依替米星”抗感染、“低分子肝素鈣”預防血栓形成，仍有持續胸悶；CTPA：右下肺肺動脈部分分支、右上肺動脈分支、左舌段動脈多發栓塞；左側胸腔積液；左下葉受壓膨脹不良。確診為：PTE。復查雙下肢靜脈血管彩超未見異常；雙側胸腔彩超：右側不規則液性暗區，深約34mm，行胸腔閉式引流術，胸水外觀為黃色、微混，胸水總蛋白48.6 g/L，LDH 1930 U/L，提示滲出液。病程超過PTE溶栓治療窗[1]，予“華法令”抗凝，監測血凝試驗，調整INR至2.0-3.0。
肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動脈或其分支為其發病原因。大面積肺栓塞是指未出現休克和低血壓的肺血栓栓塞（PTE）[1]，合并胸腔積液者約1/5，且多為少量、單側[2]。我國PE發病率呈上升趨勢，雖然年齡是其危險因素，但研究發現此病有年輕化趨勢。同時一般不把PTE作為胸腔積液常規病因來考慮，因此以胸腔積液為首診的年輕患者常常被漏診、誤診。
診療反思
1. 呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血、發熱是PE的常見癥狀，肺炎常見癥狀為發熱、咳嗽、咳痰，也可出現呼吸困難和胸膜痛等表現，兩者的癥狀重疊較多，故易被誤診。
2. PE與肺炎兩者的肺部 CT 也有許多相似之處，不易區分，肺內均可見片狀陰影，典型PE者為楔形影，PE下肺多于上肺，右側多于左側，而肺炎形態及分布多樣，兩者均可合并胸腔積液，PE合并胸腔積液者高達 47%，單側多于雙側。本例患者2次胸部 CT 均提示左肺斑片狀滲出影，左側胸腔積液(較前增多)，誤診為肺炎。
3. 典型的心電圖表現為S(Ⅰ) Q(Ⅲ) T(Ⅲ) ，但少見。有肺動脈及右心壓力增高時，還可出現 V1-V4的T波倒置和ST段異常、完全或不完全右束支傳導阻滯、肺型P波、電軸右偏及順鐘向轉位等。本例患者為正常范圍心電圖，故易誤診。
4. 血漿D－二聚體陰性可排除約30%患者，這類患者即使不接受治療，3 個月內發生栓塞性時間概率＜1%，另外手術、腫瘤、炎癥、組織壞死等均可使 D－二聚體水平增高，其僅表示機體處于高凝或纖溶亢進狀態[3]。D－二聚體敏感性高，但特異性差，可作為PE篩查。本例患者D－二聚體異常，考慮PE可能，經CTPA確診。
5. PTE 患者可出現胸腔積液。被誤診為“胸腔積液性質待查：結核性? 心功能不全? 惡性腫瘤?”，臨床一般不把PTE作為胸腔積液常規病因來考慮，最常見的是結核性胸膜炎和惡性腫瘤，因此對于不明原因的單側滲出性胸腔積液的患者易誤診、漏診。尤其對于抗感染治療＞3天效果不理想的患者，一方面考慮抗生素未覆蓋致病菌，另一方面也要考慮PE的可能。積極尋找PE的證據，CTPA是鑒別胸腔積液患者有無肺栓塞的最適合檢查[3]。
6. 本例患者為年輕男性，既往無基礎疾病，有多年煙酒史，經抗感染治療效果不佳，結合呼吸道癥狀及胸部CT考慮肺炎，繼續予抗感染為主的綜合治療，效果不理想；指南提示經抗感染治療＞3天未見好轉，重新核實診斷；該患者無“胸痛、咯血、呼吸困難”三聯征，血漿 D－二聚體異常增高，考慮PTE可能，經 CTPA 確診為“PTE”。詳細詢問病史，無繼發危險因素及隱源性腫瘤，考慮原發危險因素所致肺栓塞可能。
7. 對于合并有胸腔積液的肺炎患者，其癥狀可掩蓋肺栓塞癥狀，且肺栓塞缺乏典型癥狀及體征，普通胸部CT不能確診，彩超提示無下肢深靜脈血栓形成，心臟彩超無明顯肺動脈高壓，易漏診。當胸悶、低氧血癥無法用原發疾病解釋，D－二聚體有異常時，應考慮肺栓塞可能，及時行CTPA檢查，早期診斷，及時治療；對于疑診和確診PE的患者，應積極尋找PE的病因和危險因素。
臨床上應重視發生肺栓塞的可能情況：
（1）注意肺栓塞的高危因素，原發危險因素由遺傳變異引起，包括V因子、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等；繼發危險因素包括長期臥床、下肢骨折、既往靜脈血栓栓塞史、惡性腫瘤、心臟病尤其合并心房纖顫、肥胖及下肢深靜脈炎等； 一般危險因素：高齡、吸煙、高血壓、隱性腫瘤、使用雌激素等。吸煙、高血壓等隱匿的危險因素或原發危險因素引起的PE常易被臨床醫生忽略，出現下肢動、靜脈曲張，不對稱性下肢水腫。
（2）警惕原有疾病突然變化，不能解釋的呼吸困難加重、胸痛、咯血、發紺、心律失常、休克、暈厥、發作性或進行性充血性心力衰竭，術后肺炎或急性胸膜炎等癥狀。
（3）不能解釋的低熱、紅細胞沉降率增快、發紺、黃疸。
（4）胸片有圓形或楔形陰影，原因不明的肺動脈高壓及右室腫大。由于上述表現均非特異的，但是，這些不能解釋的臨床表現如果伴有肺栓塞的高度可能性，可以預測肺栓塞的可能，從而進行必須的檢查。
參考文獻
1.古憶，盧新政.2011年澳大利亞與新西蘭慢性心力衰竭防治指南更新的簡介[J]．心血管病學進展，2011，32(6):770－772．
2.Liu M，Cui A，Zhai Z G，et al.Incidence of pleural effusion in patientswith pulmonary embolism [J]．Chin Med J (Engl) ，2015，128(8):1032－1036．
3.Sr J W，Aschermann M．New ESC guidelines on the diagnosis andmanagement of acute pulmonary embolism[J]．Vnitr Lek，2015，61(3):236－243．