患者女，30歲，70kg，孕33周G1P0合并銀屑病、上呼吸道感染，因右下腹疼痛3d急診入院。
入院后檢查：心電圖示竇性心動過速，HR115次/min，血常規：WBC15.26×109/L，超聲提示：右下腹異常腸管回聲，考慮急性闌尾炎，既往有房早，臨床診斷為妊娠晚期并發急性闌尾炎，擬急診行闌尾切除術。
入手術室后心電監護：BP135/78mmHg，HR117次/min，SPO2 98%，吸氧2L/min，開放外周靜脈，患者左側臥位選擇Ｔ12～L1行硬膜外麻醉，穿刺順利，置管3.5 cm，給予2%利多卡因4mL實驗劑量，觀察5min后無不良反應，再分次追加2%利多卡因共15mL，15min后再次測麻醉平面T8～S5手術開始，切皮后打開腹膜探查時患者訴疼痛，靜脈注射氯胺酮40mg，患者入睡，再次探查患者體動明顯，給予50mg丙泊酚靜脈注射后無體動，行手術操作。
手術約40min后追加利多卡因5mL，整個手術過程中共追加氯胺酮2次，每次20mg，丙泊酚也追加2次，每次50mg，術中探查闌尾向左后方移位，闌尾紅腫粗大，行單純闌尾切除術，歷時80min，術畢患者意識清醒安返病房，繼觀病情變化。
術后隨訪3d，患者無宮縮早產的癥像與其他不適。39d后患者再次入我院擇期行子宮下段剖腹產術。
討論
妊娠期急性闌尾炎的發生率與非妊娠期相同，一般為0.5‰～1‰，妊娠各期均可發生，以妊娠期前6個月最為常見，但是妊娠晚期及產褥期少見。妊娠期急性闌尾炎如果治療不及時則會發展成為急性腹膜炎激惹子宮，可引起子宮收縮至早產；同時妊娠期盆腔器官充血及雌激素、孕激素水平升高，使毛細血管通透性增高等，容易導致闌尾化膿、壞疽、穿孔及彌漫型腹膜炎等，此時對胎兒及孕婦危害更大，所以一旦明確診斷，應在積極抗炎治療的同時，立即手術，尤其在妊娠中晚期，以連續硬膜外麻醉或硬膜外聯合阻滯麻醉為宜。
由于妊娠后期，增大的子宮造成闌尾向上、向后移位，加之探查闌尾時牽拉反應明顯，常常需要輔助靜脈麻醉。對于本例患者由于麻醉穿刺點選擇偏低造成麻醉平面偏低，我們采取靜脈間斷追加氯胺酮復合丙泊酚后滿足手術要求；雖然氯胺酮可迅速通過胎盤，但靜脈用1～1.5mg/kg氯胺酮對胎兒沒有明顯影響。
丙泊酚是目前臨床上普遍用于麻醉誘導、麻醉維持、ICU患者鎮靜的一種新型快速、短效靜脈麻醉藥，具有誘導起效快、蘇醒迅速且功能恢復完善等優點，本例患者輔助應用氯胺酮復合丙泊酚發揮其鎮痛及鎮靜效果有效降低患者的牽拉反應使手術能夠順利進行。
對于本例患者經術前麻醉風險評估，最佳麻醉方式為連續硬膜外麻醉輔助靜脈麻醉，選用對胎兒及母體干擾小、代謝快的藥物，術中吸氧輸液避免孕婦出現缺氧及低血壓，手術者動作輕柔減少對子宮的刺激，盡量縮短手術時間，術后給予抗感染及保胎治療。