慢性腎臟病（CKD）患者尿酸分泌減少，高尿酸血癥發生率遠高于腎功能正常者；而血尿酸升高">血尿酸升高又可導致CKD進展。CKD合并痛風的患者，積極控制血尿酸水平對保護腎臟和治療痛風具有重要意義。
非布索坦是2009年獲批用于治療慢性高尿酸血癥的藥物。相比傳統治療藥別嘌呤醇，非布索坦降低尿酸的有效性較好，最常見的不良反應有肝功能異常、腹瀉和皮疹。指南推薦起始劑量為40 mg/d。輕、中度腎損害患者（肌酐清除率[CrCl] 30-89 mL/min），起始劑量與腎功能正常患者相同。但嚴重腎功能衰竭和終末期腎病（ESRD）患者使用的安全性尚不明確。本文報道了一例ESRD患者服用非布索坦后出現粒細胞缺乏癥的病例。
病例資料
患者女，67歲，因高熱、喉嚨痛入住急診科。病史：ESRD血液透析（3次/周）15年、高尿酸血癥和痛風。合并癥：血脂異常、高血壓、繼發性甲狀旁腺功能亢進和糖尿病。
白細胞計數（WBC）700/L，嗜中性粒細胞2%，淋巴細胞94%，單核細胞2%，血紅蛋白11.1 g/dL，血小板計數131,000/μL。為進一步治療發熱性嗜中性粒細胞減少癥和急性咽炎轉入血液科，給予廣譜抗生素哌拉西林2 g，他唑巴坦0.25 gm，q8h，靜脈注射，感染癥狀逐漸改善。
入院時口服藥物史：格列吡嗪5 mg tid，沙格列汀2.5 mg qd，非諾貝特600 mg qd，氫氧化鋁324 mg tid，葉酸5 mg qd，碳酸鈣1000 mg tid和非布索坦 40 mg qd。倍他依泊汀2000 iu，iv，tiw。除非布索坦外，其余藥物用藥時間均在1年以上。入院前2個半月，因別嘌呤醇50 mg qd控制尿酸療效不佳，開始使用非布索坦治療。
服用非布索坦前兩周，常規實驗室檢查顯示WBC 6000/L，血尿酸9.8 mg/dL。服藥后因出現粒細胞減少給予停藥。病毒感染和自身免疫疾病檢查顯示：無EB病毒、巨細胞病毒或人類免疫缺陷病毒感染；抗核抗體（ANA）和抗可提取核抗原抗體（anti-ENA）陰性。
住院期間骨髓檢查顯示：髓系成分顯著減少，但無血液腫瘤表現；骨髓染色體核型分析正常。 患者否認放療或化療暴露史。停用非不索坦17天，患者中性粒細胞減少癥明顯改善（WBC 2100/μL，嗜中性粒細胞66%），未見粒細胞集落刺激因子（G-CSF）。出院后隨訪，WBC和分類計數完全正常（圖1）。
圖1 WBC計數和絕對嗜中性粒細胞計數（ANC）變化
討論
粒細胞缺乏癥的典型特征為外周嗜中性粒細胞計數減少，低于500/μL，大多數成年患者由藥物不良反應引起。除化療外，最常見的導致粒細胞缺乏癥的藥物為抗甲狀腺藥物。臨床表現為感染引起的發熱，即發熱性中性粒細胞減少癥，上呼吸道感染是最常見的感染因素。藥物所致粒細胞缺乏癥的最重要的管理方法為確定致病藥物并及時停用相關藥物，給予廣譜抗生素治療感染。該患者在服用非不索坦之前WBC正常，服用非不索坦后2.5個月出現粒細胞缺乏癥。因其他藥物患者使用時間長達數年，粒細胞減少不可能是由其他使用藥物所致。此外，患者無病毒感染和自身免疫性疾病；骨髓檢查排除血液疾病。高度懷疑粒細胞缺少由非不索坦所致，立即停用非不索坦，17天后嗜中性粒細胞計數恢復正常。
有關CKD患者使用非不索坦出現粒細胞缺乏癥的報道有2例，一例為74歲肝硬化伴CKD 3期患者，服用非不索坦10 mg/d治療高尿酸血癥11天后出現中性粒細胞減少，絕對中性粒細胞計數僅為600/μL。另1例為68歲CKD第5期糖尿病腎病患者，服用非不索坦10 mg/d 3天后，嗜中性粒細胞計數從5700降至500/L。2例患者在停藥5-7天后，嗜中性粒細胞計數顯著增加。
ESRD和血液透析患者使用非不索坦可改善內皮功能障礙、降低血清尿酸水平和氧化應激。但研究表明CrCl< 30 mL/min的患者使用該藥物可能會出現粒細胞缺乏癥罕見不良反應。藥物誘導的粒細胞缺乏癥的機制尚不明確，還需進一步研究證實。晚期CKD或ESRD患者使用該藥物時，初次治療期間應常規進行血液監測。