原發性甲狀旁腺功能亢進癥臨床較為少見，多見于20～50 歲的成年人，非手術療效欠佳，一般均采用手術治療。當甲狀旁腺功能亢進癥合并高鈣危象時，病情多十分兇險，麻醉風險極高。為提高對本病的認識及麻醉管理水平，現將我院兩例患者的救治經驗及處理體會結合國內外文獻做一回顧。
一、臨床資料
例1，女，46 歲，ASA Ⅲ級。因乏力、消瘦3個月，神志淡漠伴發熱、胸悶、嘔吐10 余天入院治療。體格檢查：體溫38 ℃，血壓（BP）150/90 mmHg，心率（HR）102 次/min。患者精神差，慢性病容。測甲狀旁腺素（PTH）2 829.6 pg/ml，血紅蛋白91 g/L，總蛋白48 g/L，白蛋白29 g/L，血鈣4.42 mmol/L，血磷0.85 mmol/L，血鉀3.1 mmol/L，血糖7.6 mmol/L，肌酐180.2 μmol/L，尿素氮19.6 mmol/L。
超聲心動圖示：左心室收縮功能正常，心包積液，心動過速。頸部彩超示：甲狀旁腺結節性病變，考慮甲狀旁腺增生。胸部CT 示：前上縱隔內可見一約2 cm×5 cm×1.5 cm橢圓形陰影，邊界清楚，呈不均勻中等強化。入院診斷：（1）原發性甲狀旁腺亢進；（2）上縱隔占位；（3）腎功能不全；（4）低蛋白血癥；（5）高鈣血癥。
治療措施：嚴格低鈣飲食，給予大量生理鹽水、呋塞米、依降鈣素等降低血鈣濃度；糾正水電解質酸堿平衡：改善貧血、低蛋白血癥；血液透析改善腎功能。經血液透析及藥物等非手術治療，降血鈣效果不佳，考慮甲狀旁腺功能亢進癥合并高鈣危象而行手術探查。
患者入室時，BP 140/80 mmHg，HR 105 次/min，血氧飽和度（SpO2）96%。術中監測無創及有創動脈血壓、SpO2、心電圖（ECG）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）、體溫、腦電雙頻指數（BIS）、動脈血氣（血鈣）及PTH 水平。建立右前臂靜脈通路。麻醉誘導：力月西2 mg、芬太尼 0.1 mg、依托咪酯12 mg、順阿曲庫銨15 mg，面罩正壓通氣3 min 后，采用可視喉鏡進行氣管插管（應用神經探測儀，ID 7.0），1 次成功。患者無嗆咳及肢動，血流動力學穩定。
麻醉維持：瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1，丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1 持續輸注，七氟醚1%～2%吸入。先頸部切口行甲狀旁腺探查、甲狀旁腺部分切除術，在切除甲狀旁腺前及切除后5、15 min 分別抽血檢測血清PTH 水平為2 816.0、2 138.2 及1 698.9 pg/ml，動脈血氣檢測血清游離鈣水平分別為4.1、4.08、3.52 mmol/L。證實切除效果不明顯，快速病理結果顯示甲狀旁腺增生，關閉頸部切口。再行劈胸骨、縱隔腫瘤切除術，切除后5、15 min 分別抽血檢測血清PTH 水平為311.5及269.7 pg/ml，動脈血氣檢測血清游離鈣水平分別為3.6、3.02、2.48 mmol/L，證實切除有效，病理結果顯示胸腺囊腫，手術共歷時4 h 35 min，患者清醒后拔管，安全送返病房，術后12 d 出院。
例 2，男，31 歲，ASA Ⅲ～Ⅳ級。因全身骨痛半月，神志淡漠伴發熱、胸悶，咳嗽，咳膿性黃痰2 d 入院治療。患者精神差，慢性病容，面部水腫，全身水腫。
查體雙肺聽診呼吸音粗，可聞及干濕性啰音，體溫39 ℃，BP 130/70 mmHg，HR 116次/ min，血鈣4.48 mmol/L，血磷0.67 mmol/L，PTH1 835.2 pg/ml，血鉀3.0 mmol/L，血糖9.60 mmol/L，白細胞計數17.71/L，血紅蛋白98 g/L，ALT 57 U/L，AST 50 U/L，總蛋白44 g/L，白蛋白26 g/L，球蛋白18 g/L，肌酐272 μmmol/L，尿素氮24.7 mmol/ L。
胸部CT 示：雙肺內可見多發大片狀密度增高影，雙肺炎癥，右側胸腔積液。超聲心動圖示：左心室收縮功能正常，心包積液，心動過速。頸部彩超示：甲狀旁腺結節性病變，考慮甲狀旁腺增生。入院診斷：（1）原發性甲狀旁腺亢進；（2）肺部感染（雙側）；（3）腎功能不全；（4）低蛋白血癥；（5）高鈣血癥。
治療措施：給予抗感染治療肺部感染；糾正水電解質酸堿平衡：給予大量生理鹽水、呋塞米、依降鈣素等降低血鈣濃度；改善貧血、低蛋白血癥；血液透析改善腎功能。經血液透析及藥物等非手術治療，降血鈣效果不佳，血鈣危急值示4.52 mmol/L，有高鈣危象，病情危重，隨時有發生心臟驟停及死亡危險，必須急診行甲狀旁腺探查切除術。
患者入室，BP 100/60 mmHg，HR 105 次/min，SpO2 93%。術中監測無創及有創動脈血壓、SpO2、ECG、PETCO2、體溫、動脈血氣（血鈣）及PTH 水平。建立右前臂靜脈通路，該患者腎功能不全，肝功能差，伴有發燒、咳嗽、咳痰，肺部感染嚴重，麻醉方法選擇頸叢神經阻滯麻醉。
頸深叢采用頸四一點阻滯法，阻滯藥物為2%利多卡因10 ml，0.75%羅哌卡因10 ml 加0.9%生理鹽水10 ml 稀釋到30 ml，每側頸叢各15 ml。輔助瑞芬太尼2～4 μg·kg-1·h-1持續靜脈輸注。
麻醉效果良好，患者生命體征平穩。在切除甲狀旁腺前及切除后5、15 min 分別抽血檢測血清PTH 水平為1 642.0、438.2 及298.9 pg/ml，動脈血氣檢測血清游離鈣水平分別為3.90、3.16、2.62 mmol/L。證實切除有效，等待病理結果后關閉切口，病理結果為甲狀旁腺腺瘤，手術歷時2 h 20 min，瑞芬太尼用量0.35 mg。患者生命體征平穩，術后25 d 出院。
2 例患者術中生命體征均較平穩，麻醉效果滿意，安全度過手術難關，術后隨訪，無手術及麻醉并發癥。繼續隨訪患者血清PTH 水平及血清鈣水平，無特殊不適，血流動力學穩定。給予葡糖糖酸鈣靜脈滴注對癥處理，血鈣漸平穩，均安全出院。
二、討論
原發性甲狀旁腺功能亢進癥，是由甲狀旁腺腫瘤（大多數為腺瘤，少數為腺癌）或增生致PTH分泌過多引起，是歐美國家常見內分泌疾病，黃色人種少見。腺瘤最常位于甲狀旁腺，但也有6%～10%的患者腺瘤為異位性。異位甲狀旁腺腺瘤可位于頸總動脈鞘內、胸腺內和前上縱隔等，后者常需剖開胸骨后摘除。甲狀旁腺功能亢進可導致骨痛、骨折、高鈣血癥等，還可危害身體的其他多個系統，需積極診治。
非手術治療效果不佳，外科手術是治療甲狀旁腺功能亢進癥的最有效手段，術后出現低血鈣為成功的標志。病理生理改變復雜，可引起電解質紊亂、骨質脫鈣、貧血、低蛋白血癥、腎功能損害及全身衰竭等。高鈣危象是指任何原因導致血總鈣值升高，且≥3.75 mmol/L，病情兇險。
高鈣危象主要指甲狀旁腺危象，高鈣危象的臨床表現多累及神經系統、消化系統和泌尿系統，表現為全身軟弱、嗜睡、昏睡、木僵、精神失常、心律失常、氮質血癥及昏迷等，甚至突然死亡，故手術麻醉風險大。
國內原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者較少，多是腎功能不全后繼發。繼發性甲狀旁腺功能亢進癥由于甲狀腺以外的各種其他原因導致的低血鈣，繼發引起甲狀旁腺增生，分泌過多PTH，是慢性腎臟疾病患者的重要并發癥之一，患者往往有腎功能不全的病史，通過腎功能及超聲檢查有雙腎萎縮等來確診。
原發性甲狀旁腺功能亢進癥是由于甲狀旁腺本身病變（腫瘤或增生）引起的PTH分泌過多，通過對骨和腎的作用，導致高鈣血癥和低磷血癥。我們主要根據病史、體格檢查、頸部彩超示：甲狀旁腺結節性病變，相關的臨床表現和實驗室檢查（血鈣、PTH）判斷為原發性甲狀旁腺功能亢進癥，以及術中病理和檢驗甲狀旁腺激素、血鈣的水平進一步確診。
原發性甲狀旁腺功能亢進癥合并高鈣危象的麻醉處理要點：
（1）術前準備要充分。監測并及時糾正水電解質及酸堿平衡紊亂，降低血鈣的濃度，注意防范高鈣血癥引起的心律失常、心搏驟停。治療并改善心、肝、腎功能不全，改善貧血、低蛋白血癥，治療急性呼吸感染等。
（2）術中需做好高血鈣危象的預防和急救準備。高鈣危象的治療[5-6]，首先是盡快降低血鈣水平，補充0.9%氯化鈉溶液，加用利尿藥物，促進尿鈣排出，是最基本的措施。要預防輸液過量導致的容量超負荷及電解質紊亂，術中加強監測，及時處理并發癥。
（3）選擇合適的麻醉方法及麻醉藥物，是提高手術麻醉安全性、減少意外及并發癥發生的關鍵所在。
例1患者甲狀旁腺功能亢進癥伴有上縱隔占位，宜選擇氣管插管全身麻醉。氣管內插管全麻運用于甲狀腺手術被認為是最安全的方法，全麻不但能保證麻醉效果，而且可方便術中的呼吸道管理。選擇起效迅速、恢復快、副作用小的麻醉藥物維持麻醉，麻醉深度要求適宜、平穩，血流動力學穩定、應激反應小。
例2患者合并腎功能不全，肝功能差，伴有發燒、咳嗽、咳痰，肺部感染嚴重，全身麻醉術后可能無法拔除氣管導管，肺部感染難以控制，甚至會出現膿毒性休克，危及生命。此例患者選擇頸叢神經阻滯，阻滯藥物為2%利多卡因10 ml，0.75%羅哌卡因10 ml加0.9%生理鹽水10 ml稀釋到30 ml，每側頸叢各15 ml，藥物濃度低，不會造成雙側膈神經的阻滯，麻醉效果好，同時輔以靜脈鎮痛藥物，對患者的生理干擾最小，又能保證麻醉效果滿意，患者保持清醒狀態，術中可和患者對話以了解喉返神經功能，有利于避免喉返神經損傷。
（4）要重視甲狀旁腺功能亢進癥患者的術后監測和處理。切除異常甲狀旁腺組織后，血中PTH濃度驟降，大量鈣迅速沉積于脫鈣的骨中，可導致低鈣血癥，輕者手足唇面部發麻，重者則手足搐搦，嚴重時可導致低鈣危象。因此，術后要嚴密觀察病情變化，密切監測血鈣水平，并及時補充鈣劑。同時預防術后手術部位出血、水腫或喉返神經損傷導致的呼吸困難等并發癥。
（5）術中、術后搬動、轉運患者需特別輕柔，以免發生骨折。由于甲狀旁腺是調節鈣磷代謝的器官，甲狀旁腺功能亢進癥時，血鈣增高，鈣磷大量從尿液排出，因而患者處于全身性骨質脫鈣、疏松，肌無力甚至骨折。對于甲狀旁腺功能亢進癥合并高鈣危象患者，做好充分的術前準備，選擇合理的麻醉方法和用藥，改善麻醉管理水平是提高手術麻醉的安全性，減少意外及并發癥發生的關鍵所在。
因國內原發性甲狀旁腺功能亢進癥患者較少，關于麻醉管理方面的臨床相關報道相對來說更少，搜索相關文獻作文獻回顧內容資料不足，因此，本文主要介紹了我們對原發性甲狀旁腺功能亢進癥合并高鈣危象圍麻醉期處理的臨床經驗。