病例
女，1歲，主因間斷腹痛、發熱多天持續不退。以“闌尾炎”收住入院，查體：面色稍黃，全腹脹，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張及包塊，可觸及壓痛、反跳痛及肌緊張，肝、脾肋下未探及，叩鼓音，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。
實驗室檢查：白細胞17.8×109L-1，中性粒細胞百分率78.6%。超聲檢查：膽囊窩區正常膽囊結構消失，可見范圍約4.6 cm×2.0 cm不均質回聲，壁彌漫性增厚.膽囊內未見明顯液性暗區（圖1），膽囊頸部前壁局部膨出，且膽囊周圍可見液性暗區（圖2），膽總管上段增寬且內部透聲差；闌尾結構顯示不清；腹腔內可見液性暗區（圖3）；部分腸管擴張，蠕動極為緩慢，部分腸管未見明顯蠕動。
圖1 膽囊窩區不均質回聲（可疑膽囊壁彌漫性水腫）；圖2 膽囊窩區不均質回聲內條帶狀血流信號。；圖3 腹水
超聲提示：①膽囊窩區不均質回聲（可疑膽囊壁彌漫性水腫），膽囊內未見明顯膽汁，膽囊周邊積液（可疑膽囊壁穿孔）；②腹水；③右下腹闌尾結構顯示不清；④腸管內容物較多，部分腸管蠕動極為緩慢，部分腸管未見明顯蠕動（可疑麻痹性腸梗阻）。
CT提示：①膽囊充盈欠佳，膽總管擴張；②胰腺飽滿；③腸管充盈不佳，管壁增厚；④盆腹腔積液。
腹腔穿刺：抽出約4 mL黃綠色液體。手術所見：膽囊壁水腫嚴重，膽總管及膽囊頸部均水腫，于膽囊頸管前內側壁可見一瘺口，有墨綠色膽汁流出，瘺口直徑約0.8 cm，腹腔內為黃綠色腹水。術后診斷：膽囊頸部前壁穿孔。
討論
膽道穿孔是由于膽囊壞死造成囊壁穿孔，常見于血管較少的部位.穿孔后膿性膽汁污染整個膽道而引起膽汁性腹膜炎及肝內外膽道炎癥。膽囊穿孔常見于老年人，且常伴有膽囊結石。而嬰幼兒膽道穿孔在臨床上較為少見，并且臨床上常表現為不明原因的哭鬧、進行性腹脹及腹痛、黃疸、嘔吐、發熱這些無明顯特異性的癥狀，因此，早期確診對于手術方式的選擇有極大的意義。
Niemeier將膽道穿孔分為3種類型：①急性穿孔、彌漫性腹膜炎；②亞急性穿孔，膽囊周圍膿腫和局限性腹膜炎；③慢性穿孔、膽瘺。兒童膽道穿孔的解剖位置以膽囊管、肝總管和膽囊管交匯處多見，且多有發育性疾病基礎。超聲波以其在不同組織的反射、折射及吸收不同對膽囊穿孔有重要的診斷價值。
膽囊穿孔在超聲上主要表現為：膽囊壁或膽總管壁粗糙，增厚，輪廓模糊或者中斷，有僵硬感；膽囊內透聲差；膽總管囊狀或者是管狀擴張；膽囊頸部外側包裹性積液；大量腹水。
本例患兒以闌尾炎收入院，體溫升高且實驗室檢查白細胞及中性粒細胞均升高。在超聲檢查過程中卻提示上腹部正常膽囊結構消失，膽囊窩區不均質回聲病變（可疑膽囊壁彌漫性水腫），膽囊內幾乎無膽汁且伴膽囊周邊積液，這些征象高度提示膽囊穿孔的可能，且患兒伴有大量腹水、部分腸管擴張及腸管蠕動極為緩慢甚至消失等一系列腸梗阻的聲像圖表現，這些征象間接證明了膽囊穿孔后膽汁的滲出造成的彌漫性腹膜炎。這些直接征象及間接征象均高度證實了膽囊穿孔的可能性。
超聲可以多方位、多體位及多角度掃查，基本上可以通過膽囊內無膽汁伴膽囊周圍積液、腹腔積液及麻痹性腸梗阻等征象對膽囊穿孔做出診斷。超聲檢查準確、及時、重復性強，具有獨特的聲像圖特征，能為臨床的診斷及治療提供重要的參考和指導，可以作為臨床首選的檢查方法之一。