成人隱匿性自身免疫糖尿病（LADA）的胰島β細胞所受免疫損傷進程緩慢，胰島素分泌進行性減少，最終需要胰島素治療。傾倒綜合征是導致功能性血糖">低血糖癥的原因之一。我們近來收治一例LADA合并傾倒綜合征的患者，現介紹如下。
病史
患者，女性，60歲，因“發現血糖升高21年，間歇性神志模糊半月”人院，患者21年前因“口干、多飲、多尿、易饑伴體重下降”至鹽城市第一人民醫院就診，診斷為“1型糖尿病”，予以胰島素注射治療（具體不詳），出院后改為“諾和靈30R早14U、晚16U”，空腹血糖波動在5～6mmol/L，餐后2h血糖波動在9～12mmol/L。2006年因“胃癌”在鹽城市第一人民醫院行“胃大部切除術”，術后患者一日行5餐，常有進食后上腹部不適、腹脹和腹瀉，偶有餐前及夜間低血糖，近半個月來患者多次出現夜間神志模糊、大汗，需家人幫助進食糖類食物后緩解（當時未檢測血糖），自行將胰島素劑量改為早10 U、晚12 U，血糖波動較大，為系統治療于2014年6月12日入住我院，門診查空腹血糖3.8mmol/L，餐后2h血糖2.9mmol/L。入院時，神志清楚、精神可，訴視物模糊，肢端稍有麻木，無心慌出汗、雙下肢靜息痛及間歇性跛行，無惡寒發熱、頭暈頭痛，無腹脹腹痛，食欲下降，睡眠尚可，大小便正常。既往有“腔隙性腦梗死”病史3年，否認“高血壓、冠心病”病史。否認“甲狀腺功能低下及產后大出血”病史。其哥、姐均有“糖尿病”病史。
臨床檢查
體溫：36℃，心率：70次/min，脈搏：20次/min。血壓：123/72 mmHg，身高：3975px，體重：60.7kg，腰圍：2175px，體質指數：24.01kg/m2，神清，精神可，心肺（-），腹軟，無壓痛，反跳痛。入院隨機血糖8.8mmol/L。
口服葡萄糖耐量試驗于試驗0、30、60、120、180min時血糖分別為6.75、13.56、15.38、15.42、12.00mmol/L，相應的C肽分別為0.24、0.73、0.96、1.46、1.04ug/L，胰島素分別為3.10、18.33、18.99、20.22、10.10mU/L（0、30、60、120、180 min），谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）（+），胰島素自身抗體（+）。糖化血紅蛋白：7.4％。肝腎功能、甲狀腺功能、免疫八項、促腎上腺皮質激素、皮質醇未見明顯異常。心電圖：竇性心動過緩伴不齊。腹部CT平掃未見明顯異常。頭顱CT提示：兩側腦室前角旁小缺血灶。肌電圖提示：周圍神經損傷。
治療
患者入院后，給予甘精胰島素8U聯合門冬胰島素早6U、中4U、晚4U控制血糖，空腹血糖波動在5.2～7.6mmol/L，餐后血糖波動在4.2～19.0mmol/L，未出現低血糖反應，因患者個人原因要求改用一日兩針方案降糖，故予以諾和銳30早14U、晚10U控制血糖，再次連續2d出現凌晨3點低血糖反應（最低3.9mmol/L），發作特點為典型的Whipper三聯征。考慮患者血糖特點為餐后高、餐前及夜間低，將諾和銳30改為優泌樂50，劑量不變，仍出現低血糖（最低1.9mmol/L），考慮LADA及傾倒綜合征，加用阿卡波糖50 mg，3次/d，血糖逐漸趨于平穩，餐前波動在6～8mmol/L，餐后波動在7～11mmol/L，未再出現低血糖反應。出院診斷：I型糖尿病（LADA），糖尿病周圍神經病變，胃癌術后伴傾倒綜合征。出院降糖方案：優泌樂50早10U、晚6U，阿卡波糖50 mg，3次/d，出院隨訪2周血糖控制理想。
討論
LADA是一種免疫介導相關的1型糖尿病，其胰島β細胞由于自身免疫因素呈進行性損害，臨床早期表現似2型糖尿病，但血液中自身抗體呈陽性。國外報道在1型糖尿病中發病率為4％～10％。目前LADA的診斷依據為：（1）成年人起病；（2）胰島自身抗體陽性；（3）診斷糖尿病后至少6個月不需要胰島素治療。目前胰島素為治療LADA首選藥物，但在胰島素使用過程中血糖的波動及低血糖的發生率較高。
本例患者39歲起病，起病后一直使用胰島素治療，胃大部切除術前無低血糖癥狀，胃大部切除術后8年，多次夜間自發性低血糖，嚴重時出現神志模糊。人院后行C肽釋放試驗提示基礎胰島功能低下，GADA及胰島素自身抗體陽性，支持LADA合并傾倒綜合征的診斷，目前該兩種疾病合并尚未見國內外報道。該患者低血糖癥原因主要與患者胰島功能低下、存在胰島素自身抗體和胃大部切除術后傾倒綜合征密切相關。胰島素與自身抗體的結合，使胰島素與肝臟和外周組織的受體的結合下降，不能發揮胰島素的生理作用，造成高血糖。自身抗體與胰島素的解離使胰島素迅速發揮作用又可造成低血糖。胰島素與自身抗體的結合和解離并不受血糖水平調控，而造成反復的低血糖和高血糖并存。胃腸解剖結構改變，導致攝入的碳水化合物快速傾倒入小腸并迅速被吸收，使餐后早期血糖驟然升高，刺激胰島β細胞分泌大量胰島素，胰島素高峰延遲，引起餐后晚期低血糖。國外有文獻報道胃旁路手術后胰腺細胞增生導致嚴重低血糖，行部分胰腺切除后癥狀緩解。本例患者餐后2h的C肽水平高于空腹數倍，是否與傾倒綜合征導致胰腺細胞增生相關，尚需要進一步證實。有報道用阿卡波糖治療1型糖尿病合并胃傾倒綜合征并取得較好療效。結合LADA的病理生理特點及傾倒綜合征的病理機制，阿卡波糖在實現本例患者血糖平穩和減少低血糖方面發揮了獨特的作用，胰島素的使用也可進一步減少。
LADA患者更適合一日多次注射的胰島素方案，但由于大多數患者發病年齡較早，胰島素注射依從性較差。胰島素二次注射方案更利于改善患者生活質量及提高其依從性。糖尿病患者頻發自發性低血糖時需關注胰島素抗體水平，對臨床低血糖癥的鑒別診斷有重要意義。有研究表明餐后血糖是心血管病死亡的獨立危險因素。微血管并發癥嚴重程度不僅與血糖平均水平有關，也與血糖水平波動的程度密切相關。因此LADA患者血糖控制目標在于空腹、餐后血糖和糖化血紅蛋白均達標并減少低血糖發生率。阿卡波糖競爭性抑制小腸近端上皮細胞內d葡萄糖苷酶，減少碳水化合物在腸道內的降解，延緩其吸收，從而降低餐后血糖峰值，聯合胰島素可減少血糖波動及胰島素用量，該獨特的作用機制適合LADA患者合并傾倒綜合征患者，但遠期療效需要大樣本的臨床觀察。