羥考酮為半合成的蒂巴因衍生物，經細胞色素酶P4502D6轉換成羥嗎啡酮（μ受體激動劑）和去甲羥考酮（無活性的代謝產物）。本文分析了1例癌痛患者給予大劑量鹽酸羥考酮緩釋片的滴定過程，評估了劑量效應關系。
病歷資料
患者，男，42歲。以“左股骨滑膜肉瘤術后4年余，左腹股溝疼痛1個月，咳嗽5d”為主訴于2013年1月首次入院。自訴：2008年9月因無意中發現左側股骨中段雞蛋大小腫塊，就診于南陽市某醫院，穿刺活檢病理提示“左股骨滑膜肉瘤”，遂行“左股骨滑膜肉瘤根治術”，術后病理與術前吻合，術后輔助局部放射治療1個療程（2008年10-12月，總劑量30Gy）。
2011年7月左側腹股溝區發現約50px×50px的腫塊，質韌、半固定、伴間斷鈍痛，無放射痛，不影響睡眠，遂前往北京某醫院行CT檢查發現“腹股溝淋巴結及肺轉移”，遂行化療12個周期（具體用藥不詳），2012年9月結束。2012年10月在武警某醫院復查PET-CT療效評價提示：部分緩解；遂開始行γ刀11次（腹股溝淋巴結區），治療期間出現左側腹股溝持續性鈍痛，無放射痛，夜間較重，影響睡眠，1個月前疼痛進行性加重，數字疼痛分級法（NRS）評分：10分，自行口服“氨酚羥考酮片10粒/次（復方制劑，其組分：每片含羥考酮5mg；對乙酰氨基酚325mg），8次/d”，疼痛控制不佳，近5d來出現咳嗽，咳咖啡色黏液痰。
體格檢查：數字疼痛分級法（Numerical rating scale，NRS）評分：10分；卡氏（Karnofsky，KPS）評分：60分。消瘦，左側腹股溝區可觸及一大小75px×100px的腫大淋巴結，表面光滑，邊界尚清晰，質韌，有壓痛，余表淺淋巴結未觸及腫大。雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及濕性啰音。腹部平軟，肝脾肋弓下未觸及，全腹無壓痛及反跳痛，左側下肢重度水腫，左側腹股溝區皮膚潰爛約25px×75px，左下肢遠端外側可見約375px×125px皮下出血，肌力Ⅳ級，活動部分受限，雙側足背動脈搏動正常。
入院后行胸部及下腹部CT平掃+增強檢查示：雙肺多發轉移瘤；盆腔左側見大小約130px×114.99999999999999px的軟組織塊影，形態欠規則，增強后不均勻強化，靜脈期左側髂靜脈受壓，左側腹股溝區見多個結節狀軟組織密度影，形態欠規則，增加掃描輕度強化，最大者直徑約75px，左下肢明顯腫脹；提示：①左側腹股溝區滑膜肉瘤治療后改變；②盆腔左側占位，左腹股溝區淋巴結腫大；③左下肢水腫。
入院診斷：左股骨滑膜肉瘤術后Ⅳ期（左側腹股溝淋巴結、肺轉移）。患者疼痛評估：左側腹股溝鈍痛，無放射痛，呈持續性，時有爆發痛。嚴重影響患者飲食及睡眠，使患者的生活質量明顯下降。評價患者的疼痛性質為混合性，即盆腔轉移致內臟痛、左股骨炎性骨痛、轉移瘤壓迫盆腔神經致神經病理性疼痛，疼痛程度重度，NRS評分10分。
入院前用藥：自行口服“泰勒寧（氨酚羥考酮片）10粒/次，8次/d”1個月。疼痛控制不佳，嚴重影響睡眠。泰勒寧（鹽酸羥考酮5mg，對乙酰氨基酚325mg）。患者屬于阿片耐受（羥考酮≥30mg/d，＞1周），且已超劑量服用非甾體類抗炎藥。劑量換算：泰勒寧（鹽酸羥考酮5mg，對乙酰氨基酚325mg）：其中對乙酰氨基酚325mg=口服嗎啡3.25mg=口服鹽酸羥考酮1.625mg。泰勒寧1片=口服鹽酸羥考酮5mg+1.625mg=口服鹽酸羥考酮6.625mg。每天10×8=80片泰勒寧=6.625×80=530mg鹽酸羥考酮。合計：入院前每天止痛藥總量相當于口服鹽酸羥考酮530mg。選擇起始劑量：阿片耐受者起始劑量為每天總量的110%～120%。
要兼顧年齡、肝腎功能、體能狀態、既往治療的效果等因素。在患者入院后換用鹽酸羥考酮緩釋片止痛，主要考慮該藥在鎮痛效果及劑型上都有優勢。具體劑量換算：
①第1天：鹽酸羥考酮（Oxycodone hydrochloride）280mg，12h1次，NRS評分8分，期間有4次爆發痛，每次解救用藥，即嗎啡針劑30mg皮下注射。（解救量=前24h用藥總量的10%～20%。解救量=530mg×（10%～20%）=60mg羥考酮=90mg口服嗎啡=30mg嗎啡針劑）。
②第2天：總固定量＝前日總固定量＋前日總解救量，前日總固定量280mg×2=560mg羥考酮，前日總解救量=120mg嗎啡針=360mg嗎啡片=240mg羥考酮，第2天總固定量=560mg+240mg=800mg（羥考酮）。即鹽酸羥考酮400mg，每12h1次口服，加用輔助藥物-口服塞來西布200mg，2次/d，患者未再出現爆發痛，睡眠質量較前好轉。NRS評分6分。
③第3天：患者疼痛NRS評分5分。根據劑量滴定增加幅度參考標準。中度疼痛劑量滴定增加25%～50%，400mg×[1+（25%～50%）]=500～600mg，根據患者體質及病情選取，鹽酸羥考酮560mg，每12h1次口服。患者規范口服止痛藥物及聯合非甾體類抗炎藥后疼痛明顯緩解。
④第4天：鹽酸羥考酮560mg，每12h1次，塞來西布200mg，2次/d。止痛效果理想，飲食睡眠佳，NRS評分＜3分。
⑤第5天：治療不變。止痛效果理想，NRS評分＜3分。KPS70分。維持原止痛方案至第10天。患者因呼吸衰竭轉入RICU繼續治療，15d后病情好轉，后轉回普通病房繼續原止痛方案及姑息支持治療，見圖1。
患者在鎮痛治療的同時給予口服甲氧氯普安、麻仁潤腸丸等藥物，未出現惡心、嘔吐、嗜睡、便秘等不良反應。
討論
此患者在羥考酮增量時有明確的量效關系，這是增量的主要依據。查閱國內外應用大劑量及超大劑量阿片藥物（大劑量阿片藥物，即口服嗎啡等效劑量≥300mg/d，超大劑量阿片藥物，即口服嗎啡等效劑量≥500mg/d）相關文獻，國內外有類似報道的目前應用最大劑量阿片藥物1200mg，本例接近目前最大劑量，阿片類藥物無劑量限制主要指無劑量限制性毒性，本例患者就是例證，止痛期間未出現明顯不良反應。此外本例病例入院前口服止痛藥物為復合制劑，劑量轉換方面需全面考慮。
總結不足之處在于，對于炎性骨痛治療不足，應考慮患者入院前已超劑量服用非甾體類抗炎藥，擔心消化道出血等不良反應，入院后未給予糖皮質激素治療，這是今后需要討論的。