患者男性，23歲，因全身大面積皮膚松弛下垂及折疊摩擦、彈性差3年于2014年2月10日入院行形體塑形。患者3年前因肥胖癥行腹腔鏡Roux-en—Y分流胃旁路（Rouxen-Y gastric bypass，RYGP）減肥手術治療，體重由170 kg降至76 kg，并保持1年無改變。
既往有哮喘病史20余年，長期服藥治療。體檢：站立位自腋區到肘部呈“袖狀”上臂，明顯處皮膚下垂4～6 cm，乳房區皮膚松弛下垂，腹壁皮膚下垂折疊約5 cm，臀部及大腿皮膚松弛皺褶。超聲心動圖檢查：（1）心內結構未見異常；（2）T1（輕）；（3）左室舒張功能降低。
心電圖檢查：（1）竇性心律不齊；（2）偶發房性早搏。血常規：白細胞計數9.28×109/L，紅細胞計數4.18×1012/L，血紅蛋白123 g/L，血小板計數216×109/L。生化常規：K+3.58 mmol/L，Na+143 mmol/L，Cl—104 mmol/L，葡萄糖4.74 mmol/L，尿素氮4.06 mmol/L，總蛋白58.7 g/L，清蛋白37.2 g/L，清蛋白/球蛋白為1.73。胸部x線檢查未見異常。
入院診斷：（1）減肥手術后全身大面積皮膚松弛癥；（2）哮喘。
因患者伴有長期哮喘病史及長期服藥治療史，我們根據患者機體代謝情況選擇了分部位多次手術方式。2014年2月12日患者在全身麻醉下行雙上肢及雙側乳房皮膚松弛畸形整形術。術前外展抬高雙臂90°，沿尺側設計w形切口，標記需切除松弛皮膚面積。在乳頭與胸骨切跡中點連線上方18 cm處設計新的乳頭位置，采用垂直單蒂法切除乳房區多余松弛皮膚，術區注射含1：200 000腎上腺素的生理鹽水以減少術中出血量。雙上臂手術于淺筋膜層進行分離，切除多余松弛皮膚，z形縫合切口，術后加壓包扎。
2014年2月18日患者在全身麻醉下行腹壁整形術。設計由恥骨聯合上緣經腹股溝韌帶至髂前上棘的弧形切口，站立位標記需切除皮膚范圍。分離區域注射含1：200 000腎上腺素的生理鹽水，術中沿腹直肌及腹外斜肌筋膜淺面向上分離至劍突下及肋下緣，外側分離至腋中線，保存臍部直徑3 cm皮膚并固定臍于腹正中線距恥骨聯合14 cm處。術中用絲線縫合折疊收緊腹外斜肌腱膜及腹直肌前鞘，將皮瓣向下牽拉固定于下緣切口，切除多余的皮膚，術后腹部加壓包扎。
2014年2月24日患者在全身麻醉下行雙側大腿皮膚松弛整形術。術區設計w形切口，標記大腿內側需切除皮膚，大小約30 cm×15 cm。分離層面注射含1：200 000腎上腺素的生理鹽水減少術中出血量，于深筋膜淺層切除多余皮膚，z形縫合切口，術后加壓包扎（圖1）。
圖1 減肥術后3年全身大面積皮膚松弛下垂及折疊摩擦、彈性差患者形體塑形前后照片：A示術前乳房照片；B示術后乳房照片；c示術前上臂照片；D示術后上臂照片；E示術前腹部照片；F示術后腹部照片；G示術前雙側大腿照片；H示術后雙側大腿照片
患者圍手術期均給予治療哮喘、糾正低蛋白及電解質紊亂、加強營養支持等治療。術后術區加壓包扎減少死腔、減輕水腫、預防血腫，藥物預防深靜脈血栓形成，根據張力情況分別于術后12—16 d拆線，并使用抑制瘢痕增生藥物。
討論
肥胖癥患者容易伴發多種其他疾病，如心血管疾病（心臟病、高血壓、卒中）、糖尿病、骨關節退行性變、癌癥（如子宮內膜、乳腺和結腸）、心理及情緒方面的疾病，目前肥胖癥已被世界衛生組織列為全球引起死亡的風險因素之一。腹腔鏡減肥手術（袖狀胃切除術、RYGP減肥手術）是肥胖及代謝病綜合征治療的重要手段。
盡管減肥成功，然而術后的皮膚松弛、形體畸形等情況仍給患者帶來嚴重的心理陰影。皮膚具有通過自身的膠原蛋白及彈性蛋白自主回縮的能力，其收縮的強度取決于患者的年齡、體重減輕的程度和速度。減肥術后早期，全身皮膚可通過自身收縮減少松弛。后期伴隨營養成分攝入限制，導致脂肪細胞容量減少，機體成纖維細胞合成膠原纖維的能力降低，皮膚失去大量的膠原蛋白及彈性蛋白，繼發皮下組織中連接網狀真皮下方與筋膜的纖維小梁缺乏膠原纖維及彈性纖維的支撐，皮膚松弛加重。
在重力作用下失去膠原纖維及彈性纖維支撐的皮膚在筋膜連接處逐漸形成不可逆的松弛下垂并伴隨皺褶出現，如在乳房外延區、胳膊、肩胛下區、下胸部、腹部、臀部及大腿等處出現全身皮膚松弛及折疊畸形，繼而出現一系列并發癥，包括心理及生理問題。
美國約2/3的RYGP減肥手術后患者會要求行全身塑形，包括“袖狀”臂整形、背部及腹壁整形、乳房提升固定、大腿及臀部提升術。減肥患者術前由于肥胖癥常伴發其他疾病，盡管減肥術后伴發的疾病有所減輕或消失，但圍手術期仍應綜合考慮全身情況，整形的時機應選擇減肥手術后超過1年者，此時患者的體重基本穩定，RYGP減肥手術帶來的營養缺失基本職確。患者減肥術后大部分吸收微量元素的器官廢用，導致鐵、鈣、葉酸、維生素B、維生素D等營養終生缺乏舊圳。
故與傳統的塑形術相比，手術減肥患者具有圍手術期長、機體營養代謝障礙需調整、手術操作較復雜等特點。RYGP減肥手術后行皮膚松弛整形術圍手術期的注意事項有以下方面：（1）整體評估患者的形體畸形及伴發疾病，個性化設計手術方案，可以分次、多次實施手術。（2）術前根據不同體位精確測量評估需切除的皮膚寬度、皮下脂肪厚度。對于局部皮下脂肪肥厚者，可前期先行脂肪抽吸術去除局部脂肪組織，避免術后脂肪液化、殘余皮膚松弛、外觀臃腫及增加再次手術矯形風險。（3）術前設計盡可能選擇橫向簡單的切口，最大限度地切除多余皮膚，減少切口瘢痕增生。注射含有腎上腺素的腫脹液促使術區血管收縮，減少分離時的出血量。（4）處理“袖狀”上臂手術分離皮瓣時應盡可能在淺層分離，避免損傷深部的血管及神經。腹壁分離應在肌筋膜淺層，去除深層脂肪組織及閉合死腔，避免出現脂肪液化、壞死。針對腹壁松弛情況折疊腹外斜肌及腹直肌筋膜。縫合折疊臍周筋膜，修復由于肥胖造成的臍血管扭曲拉長及臍周筋膜相對薄弱情況，避免出現臍疝。（5）注意切口緣的減張縫合，避免高張力下縫合切口，減少術后切口瘢痕增生，加強術后加壓包扎，促進死腔閉合。（6）術后定期評估形體美學效果，對再次手術修復具有一定的指導意義，可達到更好的形體美學效果。