臨床上診斷為繼發于腰骶椎體后路融合術的骶骨骨折不常見，相關文獻報道為數不多。盡管該類骶骨骨折報道較少，但其發生率可能很高。該類骨折在X線片中很難被發現，確診一般依賴于CT或MRI，因此易致漏診。漏診的另一個原因是大多數該類骨折未予手術干預也能在數月內痊愈，一般很難引起骨科醫生的重視。根據文獻報道的經驗，大多數該類骨折發生在腰骶椎融合術后3個月內，絕大多數患者經保守治療效果較好。當存在神經功能損害、椎弓根釘明顯錯置、嚴重的疼痛或骨折不愈合時，手術干預很有必要。
本病例為1例應用糖皮質激素長達15年的65歲女性患者，在我科行L4～S1后路融合術后繼發骶骨完全性骨折，采用切開復位和髂骨螺釘固定手術治療，報告如下。
臨床資料
患者，女，65歲，體重超重(BMI指數為25.63)，主訴為左下肢疼痛進行性加重伴行走困難5年，經保守治療后反復發作。查體左下肢肌力4級，Hoffmann征、Babinski征均為陰性。患者因患哮喘應用糖皮質激素15年。髖關節骨密度檢測T值為-3.7，為重度骨質疏松。
腰椎X線片示L5椎體向前2度滑脫。腰椎MRI顯示L5～S1平面中央椎管狹窄，L4～S1椎間孔狹窄(圖1)。予以手術治療，即在L4～S1椎體雙側置入多軸萬向螺釘和兩根XIAII連接棒(Stryker，美國)進行后方融合，并將術中咬除的自體腰椎椎板及棘突咬成小骨粒進行椎體后外側植骨。此外，切除L5～S1椎間盤并置入一個cage。患者對手術耐受良好，術后第1天即下床活動。但術后第5天，患者訴雙側臀部突然疼痛加重，并伴有左下肢放射痛，二便不受控制。查體左下肢肌力3級。CT掃描結果示S1～2平面有一水平裂縫骨折，S2完全性移位(圖2)。筆者團隊嘗試通過牽引進行骨折復位但未成功。考慮存在明顯的神經功能損害及S2嚴重移位，在牽引復位后1周施行后路神經解壓及切開復位內固定術，應用髂骨螺釘將固定融合范圍延至髂骨翼(圖3、4)。
切開復位內固定融合術麻醉蘇醒后，患者訴臀部及左下肢疼痛較術前明顯減輕。返病房后經后續治療，查體左下肢肌力從3級逐漸恢復至5級。切開復位內固定術后13天出院。
矢狀位影像學參數見表1，術前患者的骨盆入射角(PI)和骶骨傾斜角(SS)都很大，分別為64.1°、37.1°。
討論
腰骶后路融合術后骶骨骨折很少見，已發表的文獻中一直缺乏該類資料的報道。經檢索發現在2013年之前只有34個病例被報道，目前沒有一篇文章病例數超過5例1-6]。許多脊柱外科醫生可能從未遇到或注意到該類骨折。
發生率及診斷 腰椎術后繼發骶骨骨折的發生率一直被低估，因為絕大多數該類骨折在X線片上分辨不出，診斷主要依賴于CT、MRI或骨掃描。最近有2篇病例數較多的文章發表。Meredith等回顧性研究其中心2002年至2011年所有行腰椎后路內固定融合術的病例，共392例，其中24例有影像學依據(CT、MRI或骨掃描)證實在內固定以下存在骶骨骨折，發生率為6.1%。這24例中只有1例在常規X線片中可明確辨認；通過CT確診骶骨骨折的有22例，2例無移位性骶骨骨折是通過骨掃描確診。Wilde等通過研究其中心近5年的CT、核醫學及MRI檢查報告，共有23例腰骶椎融合術后繼發骶骨骨折，同樣發現在X線片上可見骶骨骨折的只有1例，在CT上所有骶骨骨折均可確診。腰骶椎融合術后骶骨骨折的漏診率很高，CT能發現大部分該類骨折，因此，當患者在腰骶椎融合術后3個月內臀部再發新的疼痛時，CT應作為常規檢查。
風險因素和預防 在現有文獻報道中，大部分學者認為高齡、女性、骨質疏松、肥胖、長期應用糖皮質激素和多節段腰骶椎融合是腰骶椎融合術后繼發骶骨骨折的風險因素。生物力學研究表明，多節段腰骶椎融合改變了脊柱的應力分布，顯著增加固定節段的末節椎體及相鄰平面的應力。當合并有其它因素如骨質疏松時，骨的抗骨折能力降低，合并肥胖時傳導的重力載荷增大，這些應力的分布異常可能會導致骨折發生。本病例中的患者為65歲老年女性，BMI25.63，有哮喘病史，應用糖皮質激素15年，髖關節骨密度測量T值為-3.7，提示重度骨質疏松。這些均為腰骶椎融合術后繼發骶骨骨折的風險因素。
此外，脊柱骨盆力線異常也是骶骨骨折形成的一個風險因素。Odate等研究2010年至2011年所有從L2或更高位椎體至骶骨的腰骶內固定融合術的病例，將女性患者分為2組，骨折組5例，非骨折組64例。比較發現骨折組的PI平均(72±8)°]大于骨折組平均(51±12)°]，差異有統計學意義(P＜0.01)。作者建議脊柱外科醫生應盡量恢復患者腰椎曲線，這不僅可以使脊柱骨盆相協調，還可以避免術后發生骶骨骨折。對于需長節段內固定的患者，單純腰骶椎內固定融合很難提供足夠的力量以維持腰椎正常曲線，因此應該進行骶髂關節固定以保護骶骨。本病例骶骨骨折后PI(64.1°)相對較大，骶骨傾斜較大，SS值為37.1°。腰骶交界處的剪切力、肥胖、骨質疏松和多節段固定導致的應力集中共同作用于骶骨，引起腰骶椎融合術后骶骨發生骨折。對于長節段融合或骨質較差的患者合并有骶骨骨折危險因素時，為了預防術后骶骨骨折，可以考慮將融合的范圍預防性延至髂骨翼。
手術治療 文獻表明，腰骶椎融合術后骶骨骨折采用保守治療效果較好，包括減少活動、外固定及抗骨質疏松治療。當出現骶骨不全性骨折明顯移位、矢狀位失衡、神經損傷癥狀及骨折不愈合時，施行切開復位內固定手術則非常必要。最常用的手術方式是用髂骨螺釘將融合范圍延至髂骨翼。在現有文獻中所有采用手術治療的病例，治療效果顯示骨折愈合良好、疼痛明顯緩解。
結論 腰骶椎融合術后骶骨骨折的發生率可能被明顯低估，因為大多數該類骨折在X線片中很難被發現。CT能發現大部分該類骨折，因此，當患者在腰骶椎融合術后3個月內臀部再發新的疼痛時，CT應作為常規檢查。絕大多數患者經保守治療可痊愈，但并發骨折移位、矢狀位失衡、出現神經損害癥狀及疼痛劇烈的骨折不愈合時，應采用髂骨螺釘將融合范圍延至髂骨翼的手術治療。