患者，女，28歲，因“停經37+6周，見紅伴下腹痛1d”以“足月待產”收住入院。既往體健。查體：T36.5℃，HR60次/分，RR20次/分，BP130/78mmHg，可捫及規律宮縮每4~5分鐘一次，每次約15s。初步診斷：孕3產0孕37+6周待產LOA。
入院約5h后，患者宮口開75px，且規律宮縮時，行無痛分娩術，取L2~3間隙，行硬膜外穿刺，置管成功后，給予試驗量2%利多卡因2ml+芬太尼1ml+生理鹽水2ml，觀察無異常反應后硬膜外持續泵入0.75%羅哌卡因10ml+芬太尼1.5ml+生理鹽水64.5ml，設置首次量10ml，背景量2ml/h，5min后測麻醉平面至T11。其后產程持續近2h無進展，予以小劑量縮宮素經人工破膜后無效，考慮因活躍期停滯，于急診腰麻下行剖宮產術。
入室后常規開放外周靜脈通道，吸氧，BP112/62mmHg，HR87次/分，SpO2100%，RR14次/分。囑患者右側臥位取L3~4間隙行蛛網膜下腔阻滯：0.75%布比卡因2.0ml與10%葡萄糖注射液1ml混合液2.5ml，平臥位后測平面T7，予以稍取頭低左傾位調整平面至T6，5min后平面穩定，恢復平臥位并繼續保持床左傾。期間患者BP102~112/50~62mmHg，HR87~98次/分，SpO2100%，RR18~16次/分。15min后手術開始。
術中見子宮表面與大網膜及腸系膜廣泛粘連，行子宮與大網膜及腸系膜粘連分離，助手多次按壓宮底幫助娩出一活男嬰，子宮收縮乏力，出血約1000ml，給予按摩子宮，縮宮素20U宮體注射，20U加入LR500ml中靜滴，安列克勤克1支、卡前列素氨丁三醇1支宮壁注射，縫扎雙側子宮血管，子宮收縮好轉后縫合子宮切口，準備關腹，患者BP80/50mmHg，HR87~98次/分，SpO2100%，RR18~16次/分。血氣分析：pH7.37、PO263mmHg、PCO233mmHg、Hb9.4g/L、BE-5.7mmol/L。予去氧腎上腺素1.0μg靜推。
術中見少量鮮血自上腹部流下，探查子宮切口及子宮創面、雙側輸卵管及卵巢無活動性出血。遂請普外科會診，自剖宮產切口用腹腔鏡探查，子宮底與結腸脾曲粘連，脾臟周圍有大量血凝塊，遂于插管全身麻醉下行左上腹剖腹探查術。
靜注咪達唑侖2mg、芬太尼0.2mg、丙泊酚80mg、羅庫溴銨50mg行麻醉誘導。期間BP80~110/30~50mmHg，HR87~120次/分，SpO2100%，RR18~16次/分，PETCO235mmHg。持續監測ABP和CVP，維持患者SBP80~85mmHg、MAP50~60mmHg時適當減慢輸液速度。約1h后再測pH7.28、PO2540mmHg、PCO244mmHg、Hb7.0g/L、BE-5.6mmol/L。術中見脾臟、脾結腸韌帶、子宮底等粘連，脾臟背面近脾破裂處見37.5px的脾包膜撕裂，有活動性出血，行脾修補術。
手術順利，術畢患者清醒，恢復自主呼吸，血氣分析無明顯異常予以拔出氣管導管。手術歷時約5.5h，術中出血2600ml，尿量1300ml，紅細胞1200ml，血漿390ml，冷沉淀10U，晶體2500ml，膠體1000ml。拔管后轉ICU繼續治療。術后第8天康復出院。
討論
剖宮產術中外傷性脾破裂是剖宮產嚴重的并發癥，較為罕見。本病例脾破裂原因不排除孕婦自身生理變化特點，腹腔內臟器廣泛粘連，尤其宮底與脾包膜處部分粘連，加上術中助手多次按壓宮底，很可能造成外傷。此患者術中失血量多，排除宮縮乏力，普外科積極探查原因，成功止血，是糾正失血性休克的關鍵。
體會如下：
1.麻醉方式的選擇：失血性休克出血原因不明時，采取插管全身麻醉，并及時開放有創血壓監測及深靜脈置管，動態觀測CVP，做好搶救凝血功能異常和大出血的準備。
2.糾正休克時應用限制性補液原則，聯合使用晶體液和膠體液，SBP達80~85mmHg、MAP達50~60mmHg時減慢輸液速度，限制液體入量，嚴密監測血氣分析值，及時糾正酸堿及電解質紊亂，待出血控制后予以大量液體復蘇，維持重要器官灌注。術畢予以呋塞米利尿，保護腎功能。相對傳統液體復蘇原則是盡早盡快速輸注大量液體，以增加有效循環血量，保證重要器官的血液供應。
3.做好搶救DIC準備。術中大出血一方面可導致機體微血管內發生廣泛的凝血，致使各器官血流灌注障礙。另一方面凝血因子大量耗竭、血小板減少、促凝蛋白合成減少以及繼發性纖溶亢進等導致全身性出血傾向。此患者術中在輸注晶膠體，補充紅細胞時，輸注約1個治療量新鮮冰凍血漿，并予以蛇毒血凝酶等止血劑，改善患者凝血機制，并積極保溫，終斷DIC發生。剖宮產術中合并脾破裂雖較少見，卻很兇險，因脾臟較脆弱，術中多以切除為主，本例予以脾包膜修補，止血成功。手術明確止血是糾正休克的關鍵，而平穩、安全的麻醉是實施手術的安全保障。