垂體轉移腫瘤（PM）指惡性腫瘤轉移至垂體區域，如垂體前葉、垂體后葉、垂體硬膜、蛛網膜、鞍膈等。PM發病率較低，在腦轉移腫瘤中占0.14%~28.1%，由于目前對本病認識不足，漏診率仍較高。本組分析了本院2010年至2011年期間以中樞性尿崩癥（CDI）就診的PM共3例，明確PM臨床表現、影像學特點、診斷、治療、預后等問題，從而加深對PM認識，有助于本病更好的診治。
3例患者垂體轉移癌的臨床表現早于原發肺癌的表現，以CDI為首發癥狀。2例男性，1例女性；發病年齡在59~69歲間；確診CDI至找到原發肺癌的間隔時間在6~19天。
病例資料
病例1：男，59歲，患者無誘因突發煩渴、多飲2個月入院。飲水量12L/d，尿量與飲水量相當，喜冷飲；無視力下降、視野缺損、復視、頭痛等表現；在外院行垂體MRI未見異常（圖1）。入院查血滲透壓691.6kPa（正常參考范圍610.2~678kPa，下同）、尿滲透壓659.9kPa（904~2712），符合CDI。垂體前葉激素水平正常。服用醋酸去氨加壓素（DDAVP），煩渴、多飲癥狀改善，遂出院。1個月后患者出現頭痛、視力下降、復視，并伴有惡心、嘔吐、納差、淡漠、怕冷表現而再次入院。入院后查垂體前葉激素及其下位激素水平下降：TSH0.08mU/L（0.35~5.5），FT4 11.14pmol/L（10.42~24.32），FSH 0.43IU/L（1.4~18.1）、LH 0.14IU/L（1.5~9.3），8：00 ACTH 3.13pmol/L（<10.12）、皮質醇36.7nmol/L（198.7~797.5）。但血鈉及血糖水平未見降低：血鈉136.6mmol/L（130~150），空腹血糖5.03mmol/L（3.4~6.1）。
圖1 患者影像學檢查
復查垂體MRI示垂體及垂體柄占位，考慮轉移癌（圖1A、B）。PET-CT結果：（1）肺原發惡性改變，伴縱隔淋巴結轉移；（2）肝多發轉移；（3）垂體轉移（圖1C-H）。肺CT提示：右上葉中心型肺癌，上腔靜脈后淋巴結、右肺中葉及下葉背段、肝轉移。遂行B超引導下肝臟穿刺活檢：病理結果示肝組織內見低分化癌浸潤，免疫組化染色顯示腫瘤細胞：Syn（+）、CD56（+）、CK19（-）、Hepa（-）、TTF-1（+）、CDX-2（+）、Villin（+），考慮肺低分化癌。綜合上述結果，臨床診斷PM成立。遂行激素替代，酌刀、全腦放療、全身化療等治療，煩渴、多飲、納差、惡心、嘔吐癥狀有一過性緩解，復查肺CT、垂體MRI、肝CT均提示腫瘤縮小，但復視、視神經麻痹癥狀未見改善。其后患者病情逐漸惡化，于發病4個半月后死亡。
病例2：女性，62歲，患者主因突發煩渴、多飲2個月余入院，飲水量5~6L/d，尿量與飲水量相當，夜尿多。入院查血滲透壓723.2kPa、尿滲透壓183.06kPa，符合CDI診斷。患者還伴有乏力、納差、惡心、嘔吐、怕冷癥狀，視力明顯減退，偶有頭痛，無視野缺損、復視。入院后查垂體前葉激素及其下位激素水平減低：TSH 1.45mU/L、FT4 11.60pmol/L，FSH 5.01IU/L、LH 0.22IU/L，8：00 ACTH 3.17pmol/L、皮質醇30.3nmol/L。血鈉及血糖水平未見降低：血Na142mmol/L（130~150）；空腹血糖3.5mmol/L（3.4~6.1）。腫瘤標志物檢查示：癌胚抗原（CEA）：65.45 μg/L（0~5）、CA125 146.6U/ml（0.1~35）、CA724 114.2U/ml（0.1~10）、CYFRA21-1 19.41ng/ml（0.1~4）。入院1個半月前患者行垂體MRI示鞍區一約1.8cmX 1.4cmX 1.4cm異常信號影，增強后輕度強化，垂體后葉高信號消失，鞍膈抬高，壓迫鞍上池，視交叉受壓上抬。PET-CT：（1）右肺癌伴右側肺門、胃小彎及腹膜后多發淋巴結轉移，胸8椎體轉移；（2）垂體轉移。CT引導下右肺腫物穿刺取病理示右肺下葉中分化腺癌。故臨床診斷PM。患者行激素替代、垂體放療、全身化療，復查胸部CT示占位縮小。其后患者病情迅速惡化，于發病4個月后死亡。
病例3：男性，69歲，因突發煩渴、多飲2個月余入院。入院后查血滲透壓655.4kPa、尿滲透壓544.7kPa，符合CDI。無頭痛、視力下降、視野缺損、乏力、納差、怕冷等不適。垂體前葉激素及其下位激素水平減低：TSH 0.89mU/L、FT4 8.37pmol/L，FSH 0.48IU/L、LH 0.07IU/L，8：00 ACTH 5.22pmol/L、皮質醇159.9nmol/L。而血鈉及血糖水平無減低：血Na145.4mmol/L（130~150）；空腹血糖6.67mmol/L（3.4~6.1）。患者2年前垂體MRI提示：空泡蝶鞍；本次入院復查顯示鞍內及鞍上約1.5cmX1.5cmX1.2cm占位，病變呈不均勻性異常強化，垂體后葉高信號存在，鞍底下陷，視交叉輕度受壓上抬。2年前肺CT示右肺中葉及左肺下葉各見一占位；本次入院行肺CT：右肺上葉軟組織腫塊影（較2年前略有增大），提示：肺癌的可能性大。行CT引導下肺組織活檢示：肺中-低分化腺癌。此例患者未行治療，隨訪中。
討論
PM發病率較低，占所有腫瘤的1%~1.5%，在腦轉移腫瘤中占0.14%~28.1%，在腫瘤患者尸檢中占1%~27%。隨著腫瘤患者的存活期延長及精密影像學檢查儀器的應用，PM發現率將會增加。我院2010年至2011年期間以CDI就診的PM共3例，占同時期CDI患者（134例）的2.24%。
文獻報道PM常見原發腫瘤依次為：乳腺癌46.4%，肺癌19.4%，胃腸道癌5.8%，前列腺癌5.3%，黑色素瘤2%，甲狀腺癌0.8%，子宮頸癌0.4%，而多達19.9%的病例找不到原發腫瘤。亦有報道對380例PM研究中發現乳腺癌約39.7%，肺癌約23.4%。由此可見：乳腺癌及肺癌是最常見的原發腫瘤。前者可能是由于垂體的高催乳素環境促進乳腺腫瘤細胞的增殖所致。本文報道的3例PM的原發腫瘤均為肺癌，與文獻報道較一致。
腫瘤轉移至垂體至少有4條路徑：
（1）直接通過血行轉移至垂體后葉，并進一步播散；
（2）轉移至垂體柄，然后播散到前、后葉；
（3）腫瘤首先轉移至斜坡，蝶鞍，海綿竇然后播散到垂體；
（4）通過軟腦膜播散。
在一項對201名PM患者的研究中發現，50.6%累及垂體后葉、33.8%垂體前、后葉均受損，僅15.4%只累及垂體前葉。這主要是因為垂體后葉由垂體動脈直接供血；而垂體前葉主要由垂體門脈系統供血，其次由起源于垂體后葉的漏斗干下動脈供血，故腫瘤經血行轉移較容易種植于垂體后葉，前葉的轉移很多情況下是由于后葉的直接侵犯。上述機制可以解釋為何PM患者最常見臨床表現為CDI。在一項對190例PM研究中得出CDI發病率45.2%，CDI是鑒別PM與垂體腺瘤的最重要指標。
本文的3例患者均以CDI為首發癥狀。有時CDI為一過性的，原因有二：（1）神經垂體的纖維組織再生；（2）隨著病情進展，腫瘤可侵犯垂體前葉而出現垂體前葉功能低下，“ACTH-皮質醇軸”冶功能減退掩蓋了CDI癥狀。本組報道的3例患者均有垂體前葉功能減低，其中2例癥狀較嚴重，另1例僅有激素水平的下降，無怕冷、納差、淡漠等臨床表現。這與文獻報道不甚一致，分析原因：2例癥狀較嚴重的病例，已行PET-CT證實有腫瘤的廣泛轉移，即本文報道的病例病情相對較重，已至疾病晚期階段，故侵犯垂體前葉的概率增大，所以垂體前葉功能減退的概率較文獻報道也大大增加。
由此可見，即便總體而言PM患者垂體前葉功能減退較少見，對懷疑PM的患者還是應常規行垂體前葉激素檢查，必要時激素興奮試驗，從而有助于早期干預，防止垂體危象的發生。
PM垂體MRI有以下特點：
（1）垂體占位發展迅速；
（2）常向鞍區周圍組織侵潤，如：鞍底下陷、鞍底骨質破壞、視交叉上抬、雙/單側海綿竇受侵犯；
（3）侵潤突破鞍隔，在鞍隔處常有一明顯的凹陷；
（4）腫物常呈等T1、等T2影；
（5）垂體柄增粗；
（6）垂體后葉高信號消失；
（7）蝶鞍周圍有硬化性改變。
在影像學檢查中，一定要重視PET鄄CT在PM診斷中的重要作用：PET-CT可以協助判斷原發腫瘤的性質、部位、垂體占位與原發腫瘤的關系，即：垂體占位與原發腫瘤無關或是腫瘤的垂體轉移導致PM。
由于PM發現時常常已伴有腫瘤廣泛轉移，故各種治療方法主要是改善癥狀而非治愈疾病：
（1）激素替代治療；
（2）全腦放射治療（WBRT）及立體定向放射治療（SRT）：可以改善患者癥狀，縮小腫瘤體積，特別是對于已經喪失手術時機的患者，可作為首選治療；
（3）γ刀或cyber刀；
（4）全身化療；
（5）手術切除、手術減壓治療：可以獲得腫瘤組織進行病理及免疫組化檢查，明確病因；并可緩解視野受損、頭痛等腫瘤壓迫癥狀。
本組病例1及病例2均接受過WBRT、化療、酌刀等綜合治療，病情有一過性緩解，腫瘤體積縮小，但最終預后差。
PM的中位生存期6~7個月，這主要取決于原發腫瘤的情況，手術與非手術治療對于預后無統計學差異。若有以下情況，預后更差：（1）患者年齡>65歲；（2）原發腫瘤的惡性程度高，如小細胞肺癌；（3）從原發腫瘤的診斷到發現垂體浸潤的間隔時間短（<1年）。本組對3例患者或家屬行電話隨訪，其中2例患者已經死亡，其確診PM后生存期分別為3個月及4個月，均短于文獻報道的中位生存期（6~7）。分析原因：本文報道的病例在確診PM時已經伴有腫瘤的廣泛轉移，即處在疾病終末期，故生存期更短。
總之，以CDI為首發癥狀，合并或不合并垂體前葉功能減退的中老年患者，需高度警惕垂體轉移癌的可能，應注意對肺部進行詳細檢查，仔細評價垂體前葉功能，完善垂體 MRI、PET-CT 及病理學檢查。對于上述檢查初診陰性的患者，亦應保持警惕，注意動態隨訪。