患者 男，46歲。因“右眼外傷后反復紅、腫、疼痛37年”于2014年2月14日入院。患者自訴37年前右眼被戳傷后反復紅、腫、疼痛，近期反復流膿，無明顯視力下降。
查體：右眼視力下瞼外翻，近外眥部皮膚見片狀陳舊性瘢痕增生攣縮，表面破潰，少許膿性分泌物擠壓后溢出，局部干痂附著(圖1)。左眼視力0.6，眼部未見異常。CT報告：右眼球后肌錐內占位，CT值-22~57 HU，腫塊邊緣不清，分界不清，包繞視神經(圖2)。MRI：右眼眼眶肌錐內異常信號，多考慮感染性病變并纖維板塊形成，視神經受壓上抬(圖3)。診斷：右眼眶內異物存留可能，右眼下瞼瘢痕性外翻，右下瞼瘺道感染。
手術過程：全麻下行右眼眼眶內異物取出+外翻矯正+瘺道切除術。沿睫下皮膚入路，距眶外緣2 mm切開骨膜，分離骨膜暴露眶外下壁，去除外下方骨瓣25 mm×l0 mm，分離眶周組織，暴露眶尖部異物。見眶下方脂肪纖維化，周圍瘢痕增生，視神經下方的肌錐間隙內見33 mm長，直徑10 mm的塑料筆套存留，其間有黃白色膿性分泌物，纖維組織包裹視神經。分離異物周圍纖維組織，取出異物(圖4)，取分泌物培養+涂片，雙氧水、淡碘伏水，生理鹽水反復沖洗。切除外下方瘺道，5-0可吸收線將外側險板固定于外側骨膜，矯正瞼外翻；放置引流條，間斷縫合周圍組織及皮膚。術后診斷：右眼眶內異物，右眼下瞼瘢痕性外翻，右下瞼瘺道感染。
術后培養結果：凝固酶陰性葡萄球菌，無真菌生長，對多種抗生素敏感。術后給予敏感抗生素抗感染治療，激素抗炎、營養神經，脫水等治療。術后3 d視力0.5；隨訪3個月，患者無不適，眼球活動內轉、外轉、上轉稍差，較術前有明顯好轉，局部無紅腫，手術獲得滿意效果。
討論
眶內異物較常見，異物種類較多，如鋼釘、金屬碎片、木片等，本病例為37年前的一根塑料筆套，較為罕見；眶內容物的損傷主要表現在眼球、眼外肌及視神經的損傷。眶尖部是十分狹小的解剖間隙，其中有視神經、支配供應眼部組織的神經、血管通過，又是眼外肌集中起源部位，本例異物大，且位于球后，長時間存留達37年，未予以重視，異物刺激肉芽組織增生、包裹、擠壓視神經。
術前準確的定位和定性，對手術有很大的指導意義，因此摘出異物時應首先做好術前的CT，MRI定位工作，必要時可給予術中影像學引導。需注意，行MRI檢查前必須排除磁性金屬異物的可能。本例患者受傷后異物戳入肌錐內未對視力造成影響，傷后37年異物在眶尖刺激肉芽組織增生，包裹視神經，也未對視力造成影響。這是患者的幸運，所以手術操作就顯得尤為重要，手術中如果盲目夾持異物，則極可能造成二次損傷引起視力下降或眶內出血，后果可能會很嚴重。切開骨瓣，行異物周圍軟組織充分分離后再夾取異物，不能在眶內過多的攪動及牽拉，以免損傷、神經。動作輕柔，精確，不可過急。