患者，女性，62歲，因右乳腫物2年，近期迅速增大來院就診。檢查：右乳外側乳暈處可觸及5 cm×4 cm腫物，質硬，無壓痛，活動差，皮膚及乳頭正常，右腋下可觸及2 cm×2 cm×1 cm淋巴結。
行乳腺鉬靶檢查診斷為乳腺影像報告和數據系統（BIRADS）4級，術前在超聲引導下行穿刺活檢，考慮右乳惡性腫瘤，術后經常規病理及免疫組織化學確診。乳腺鉬靶檢查：右乳頭后上方顯示一大小為3.5 cm×4.8 cm高密度腫物（圖1），邊緣大部分清楚略呈分葉狀，小部分邊緣欠光滑，腫物內未見異常鈣化灶，皮膚及乳頭正常，右腋下見增大淋巴結。
圖1 右乳頭后上方顯示一大小為3.5 cm×4.8 cm高密度腫物
彩色超聲檢查：右乳11點方向距乳頭約1 cm處有2.9 cm×1.6 cm不均質回聲區，邊界可見，右腋下多個低回聲區，最大2.2 cm×0.9 cm。胸腹部CT未見異常。血清丙型肝炎病毒（+）。
術后病理檢查：纖維組織間可見彌漫成片的瘤細胞，腫瘤細胞不規則呈多葉狀，中等大小，有核的多形性，核染色質粗塊狀，伴明顯的核仁，乳頭處、胸大小肌間組織均未見腫瘤侵犯，淋巴結未見轉移。
免疫組織化學：AE1/AE3（-），LCA（+），CD20（-），CD3（+），Vimentin（-），CEA（-），ER（-）。
病理診斷：右乳淋巴瘤">惡性淋巴瘤（圖2），T細胞來源。
圖2 病理右乳T細胞惡性淋巴瘤（HE×400）
討論
原發性乳腺惡性淋巴瘤罕見，大多數為非霍奇金淋巴瘤，B細胞來源，T細胞性更為罕見。文獻報道原發性乳腺惡性淋巴瘤發生率占乳腺所有惡性腫瘤的0.04%~1.10%。國內報道約40余例，國外報道約300余例，涉及影像資料的文獻，僅見個案報道。臨床診斷困難，預后較乳腺癌差。本病可能與病毒學說、類皰疹病毒（EB病毒）、電離輻射損傷、免疫抑制和缺陷、遺傳因素有關。本例患者血清丙型肝炎病毒（+）。
筆者復習文獻并結合本例，認為大多數原發性乳腺惡性淋巴瘤的影像表現分為腫塊型及致密浸潤型2種。致密浸潤型特征是病變彌漫，界限不清，伴有皮膚彌漫水腫及增厚；腫塊型特征是腫塊邊緣大多清楚，周圍浸潤少，無毛刺、鈣化或漏斗征及皮膚凹陷等乳腺癌典型征象。
本例表現為腫塊型，需要與乳腺癌鑒別，乳腺癌具有腫塊、毛刺、鈣化或皮膚增厚、乳頭凹陷等典型征象，有些患者誤診為乳腺癌而做了根治術。表現為邊界清楚的腫塊，還需要與葉狀腫瘤、髓樣癌鑒別，較大的葉狀腫瘤以明顯分葉、高密度、邊緣光滑銳利為特征表現，血運可明顯增加，腋下淋巴結轉移甚少。典型髓樣癌為圓形或卵圓形腫塊，可成分葉狀，界清。
原發性乳腺淋巴瘤臨床及影像表現缺乏特異性，最終確診有賴于病理檢查和免疫組織化學。筆者認為如果臨床檢查考慮惡性，并伴有腋下淋巴結腫大，而載線表現為良性或不典型乳腺癌時，除應提示有不典型髓樣癌可能外，還應考慮淋巴瘤的可能，及時針吸或活檢，從而有利于臨床選取恰當的治療方案。
