多發性骨髓瘤病人的腎損害以腎小管最早和最常見。輕鏈蛋白管型阻塞遠端腎小管引起的腎損害，稱為骨髓瘤管型腎管型腎病（Myeloma cast nephropathy）。輕鏈蛋白在近曲小管上皮細胞內分解引起毒性損害者，又稱輕鏈腎病（light chain nephropathy），尿中的輕鏈蛋白主要是κ型。在MM的病程中，繼發的高尿酸血癥、高鈣血癥及淀粉樣變均可導致腎小管功能不全。臨床上常表現為Fanconi綜合征。可在骨髓瘤癥狀出現之前數年發生，其臨床特點為氨基酸尿、葡萄糖尿、磷酸鹽尿、碳酸氫鹽尿及50kD分子量以下的蛋白尿，同時伴有腎小管酸中毒和抗利尿激素對抗性多尿。此外，尚可發生腎性佝僂病、骨質疏松及低血鉀。也有單獨以Ⅰ型腎小管酸中毒形式出現。
在多發性骨髓瘤病程中約有半數病人突然發生急性腎衰，其發病機制是綜合性的，多非單一因素所致。慢性腎小管損害是其基礎，輕鏈蛋白起重要作用。但急性腎功能衰竭中半數為可逆性。主要的誘發因素為：
①各種原因引起的脫水及血容量不足，如嘔吐、腹瀉或利尿等。
②原有高尿酸血癥，化療后血尿酸急排增高，導致急性尿酸腎病。
③嚴重感染。
④使用腎毒性藥物，如氨基苷類抗生素、解熱鎮痛劑和造影劑等。
骨髓瘤腎病的后期病人都會出現慢性腎衰。骨髓瘤細胞直接浸潤腎實質、輕鏈蛋白導致的腎小管及腎小球損害、腎淀粉樣變、高尿酸血癥、高鈣血癥及高黏滯血癥等長期對腎組織的損害，最終均可導致腎小管及腎小球功能衰竭。病人出現嚴重貧血、惡心、嘔吐、食欲不振、多尿、夜尿等慢性尿毒癥綜合征。本病的腎損害以腎小管間質為主，故在慢性腎衰時常無高血壓，即使有也常不甚嚴重。