中藥注射劑遭遇安全危機

　　中藥注射劑安全嗎

　　從第一支中藥注射劑柴胡算起，已有60多年歷史的中藥注射劑家族，從來沒有像今天這樣遭遇安全質疑。

　　僅2008年至今，刺五加注射液、茵梔黃注射液、雙黃連注射液相繼出現使用致死事件。加上幾年前的魚腥草注射液、舒血寧注射液等中藥注射劑事件，中藥注射液已備受質疑。

　　目前，中藥注射劑產業年銷售額超過200億元，每年有4億人次使用中藥注射劑。在心腦血管疾病、抗腫瘤、抗病毒以及一些急癥的治療領域，中藥注射劑正在發揮著重要甚至是不可替代的作用。

　　但是，“在北京，有些大型綜合性醫院已將中藥注射劑清除出藥房”。在北京中醫藥大學東直門醫院提供的一份資料中，記者看到了這樣的內容。

 

　　問題集中在使用環節

　　根據北京市藥品不良反應發生情況的統計，2007年，在上報的所有藥品不良反應中，化學藥品占86.7%，中成藥占11.9%，生物制藥占1.4%。2008年，在藥品不良反應統計中，化學藥品占86.1%，中成藥占13.2%，生物制藥占0.74%。

　　從數據上看，中成藥發生不良反應的比例遠低于化學藥品;作為中成藥一部分的中藥注射劑的不良反應的比例，更是低于化學藥品。

　　在北京中醫藥大學東直門醫院的臨床使用中，中藥注射劑的使用已有多年歷史，品種和數量也在逐年上升。

　　據院長王耀獻介紹，目前該院共有26個中藥注射劑品種，中藥注射劑在該院住院患者中的使用率占51%，在呼吸科等個別科室甚至達到了90%，但全院每年與中藥注射劑有關的不良反應，只有40例左右，而且多是輕微的過敏反應。

　　王耀獻向記者提供了一份東直門醫院常用中藥注射劑與不良反應發生情況的對照表。該統計顯示，2007年，該院為1300名患者使用清開靈注射液27200支，不良反應1例;2008年使用清開靈注射液29440支，不良反應3例。2007年、2008年，東直門醫院使用參麥注射液分別為7800支、10799支，沒有一例不良反應發生。

　　北京中醫藥大學東直門醫院副院長劉清泉參加過多次中藥注射劑不良事件的調查。在他看來，中藥注射液不良事件的出現，與藥物本身沒有太大關系。除了部分與患者的特異體質有關，最重要的原因，在于臨床的不合理使用。

　　“比如今年在青海出現的雙黃連注射液致死事件，患者只是得了感冒，醫院先是對其使用了頭孢、林可霉素等多種抗生素，最后使用雙黃連注射液，導致病人死亡。”劉清泉說，其實并不是雙黃連注射液的問題，而是將西藥與中藥注射劑不合理聯合使用的問題。

　　今年上半年，河北省食品藥品監督管理局接到報告，河南一名患者在使用了神威藥業有限公司生產的清開靈注射液后死亡。該局安監處在對神威藥業有限公司進行檢查后，并沒有發現生產環節出現問題。

　　“看了患者的用藥情況才發現問題。”處長李訊說，患者就是感冒發燒，但在兩個半小時之內，通過打點滴，醫生對其使用了包括清開靈、頭孢、病毒靈、胰島素等十幾種藥物，是聯合用藥不當導致死亡。

　　富有戲劇性的是，這位患者居然是所在醫院的副院長，是他為自己開的藥。

　　在近幾年發生的中藥注射劑不良事件中，政府的一般做法是，立即要求藥廠停產。但讓很多藥廠不能理解的是，對事件的責任認定遲遲不公布，企業恢復生產的日期也遙遙無期。

　　“我反對一出問題就把藥廠停掉。”神威藥業有限公司總裁李振江說，是企業的責任要依法處理，不是企業的責任不能總是關藥廠。

 

　　基層醫生需要更多培訓

　　從近幾年中藥注射劑不良事件來看，大多發生在基層、鄉鎮醫療機構。由于基層醫療機構醫療水平問題，出現嚴重不良反應后，往往沒有更好的搶救辦法。

　　“我們對中藥注射劑是持扶持態度，但在使用上，需要弄清楚病情病癥，對癥使用。”國家食品藥品監督管理局稽查專員毛振賓說。

　　正是由于大量產品在基層使用，神威藥業有限公司自己制作了藥品使用的宣傳冊，由銷售人員帶到基層醫療機構，向醫護人員進行宣傳。

　　“在藥品的使用上，能外用的就不要口服，能口服的就不要肌肉注射，能肌肉注射的就不要靜脈注射，中藥與西藥都要遵循這樣的原則。”劉清泉說，中藥注射劑通常是用于急危重病人，一般不能隨便使用;如果合理使用，其安全性是有保障的。但不知道是誰誤導了患者，導致很多患者僅僅感冒就要求打點滴。

　　在東直門醫院提供的資料中，中藥注射劑成分復雜，臨床中要盡量避免與其他藥品聯合使用，也要避免超劑量長期使用。此外，配置時間、滴注速度、使用溫度、儲存條件、不同溶媒的使用上都要嚴格按照規定。

　　辯證用藥也是中藥注射劑使用的一個原則，比如清開靈注射液用于熱癥發熱，不能用于寒癥發熱。如果用錯，將會大大增加不良反應發生的可能。

　　然而，中醫的這種辯證用藥原則在臨床中并不能得到完全的落實。據有關部門統計，在中藥注射劑的臨床使用中，西醫的使用量要遠大于中醫，而西醫往往缺少足夠的中醫知識。

　　王耀獻告訴記者，中醫基本的辯證用藥方法并非高深莫測，西醫在經過相應的培訓之后可以基本掌握，尤其對于中藥注射劑的使用，本身并不難。

　　“西醫用中藥、中醫用西藥都需要培訓，不能再這么混亂下去。”王耀獻說，中藥注射劑的說明書也需要改進，有哪些副作用、禁忌都要詳細列出來，給醫生用藥指導。

 

　　再評價拉開洗牌大幕

　　對河北省食品藥品監督管理局安監處處長李訊來說，中藥注射劑是個讓他時刻緊張的品種。因為相對于中藥湯劑、片劑等品種來說，直接進入血液的中藥注射劑本身風險很高。

　　盡管相對化學藥品，中成藥的不良反應不高，但在中成藥的不良反應中，中藥注射劑占據了最大的比例。在北京市2007年藥品不良反應統計中，中藥注射劑的不良反應占到中成藥不良反應的71.9%。

　　李訊在對河北省的中藥注射劑生產企業進行調查后發現，在河北，生產中藥注射劑的藥廠共有7家，涉及17個品種41個品規。2008年，這7家企業的中藥注射劑銷售額為8.2億元，但其中8億元都集中在神威藥業有限公司一家企業，其余6家企業加起來的銷售額只有2000萬元。

　　“按照我們的設想，河北省有一家中藥注射劑的生產企業就夠了，規模太小的企業沒有必要涉足這個領域。”李訊說。

　　李訊所說的大量小企業生產中藥注射劑的情況在全國很普遍。比如魚腥草注射液，全國有100多家企業生產，中藥注射劑中成分最復雜的清開靈注射液全國也有十幾家企業在生產。這些企業工藝水平相差很大，藥品質量也有明顯差異。

　　今年上半年，國家食品藥品監督管理局啟動中藥注射劑再評價，要求企業全面開展生產及質量控制環節的風險排查，控制中藥注射劑安全隱患。國家食品藥品監督管理局對重點品種，分批、分階段對中藥注射劑的質量控制和風險效益展開綜合評價。這項工作在業內被稱為是中藥注射劑的大洗牌。

　　據李訊介紹，河北省食品藥品監督管理局要求除神威藥業有限公司之外的6家企業暫停生產中藥注射劑，在自行檢查、提高水平之后恢復生產。

　　由于中藥注射劑再評價需要企業將原材料、生產工藝、藥品標準、指紋圖譜等每個細節都提高標準，產品合格才可以生產，企業需要的投入非常大。

　　李訊為河北省內那6家生產中藥注射劑的企業進行了再評價的估算，一個品規的中藥注射劑就需要大概500萬元的投入。這個數字讓這幾家企業猶豫不決，其中有兩家企業因投入巨大已經放棄再評價，“他們放棄之后，我們就撤銷了其藥品批準文號”。

　　對目前水平最高、仍在生產的神威藥業有限公司，李訊也不敢掉以輕心，每周都會到企業看看情況，告誡企業重視安全。

　　“我國對中藥的化學成分研究還不夠，中藥注射劑更是如此。”國家食品藥品監督管理局稽查專員毛振賓告訴記者，去年國家食品藥品監督管理局就提高了生產中藥注射劑的門檻，嚴把審批關，這兩年一個都沒有批過。

　　對中藥注射劑的成分問題，國家藥監局要求在成分不能完全明確的情況下，至少要知道其60%的成分。在這60%成分中，要知道80%的有效成分;在有效成分中，90%要可控。

　　這個標準被稱之為689原則，但據業內人士介紹，這樣的標準太高，目前絕大多數企業都做不到。

　　“我們贊成中藥注射劑的再評價，這個領域需要提高門檻，只有提高了門檻才能提高質量。”神威藥業有限公司總裁李振江說，中國產品的競爭往往是價格競爭，導致不少企業以犧牲質量為代價。

　　根據李振江的介紹，神威藥業有限公司目前已經占據國內中藥注射劑30%以上的市場份額，做到這個程度，對質量、安全的關注更是嚴格。

　　以清開靈注射液為例，神威藥業有限公司所作的指紋圖譜已經能夠明確其85.79%的成分。這樣就能夠保證每個批次的藥品在質量上的均一性。

　　“我們對原料供應商采取飛行檢查，事先不通知進行突擊檢查。”李振江說，藥品質量關系到患者生命，也關系著企業的生命。

 

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