甲流死亡病例將包括基礎性疾病死亡患者

        時間：2009年11月6日15：00

　　地點：衛生部1208會議室

　　嘉賓：衛生部新聞發言人、辦公廳副主任鄧海華；

　　中國疾病控制中心疾病控制與應急反應辦公室主任馮子健；

　　首都醫科大學附屬復興醫院院長、主任醫師、衛生部甲型H1N1流感臨床專家組副組長席修明；

　　北京協和醫院病案科主任劉愛民

　　鄧海華：連續幾天我們都開了媒體通氣會，今天我們又請來了衛生部甲型H1N1流感臨床專家組副組長、首都醫科大學附屬復興醫院席修明院長、北京協和醫院病案科主任劉愛民教授，中國CDC應急辦公室馮子健主任和大家見面，介紹有關甲型H1N1流感防控的情況

　　我先給大家通報一個信息，為了進一步規范我國內地甲型H1N1流感死亡病例的監測工作，及時研判甲型H1N1流感的危害程度和防控形勢，11月 4日衛生部辦公廳印發了《關于做好甲型H1N1流感死亡病例報告工作的通知》。通知要求，凡甲型H1N1流感病毒實驗室檢測陽性者、甲型H1N1流感臨床診斷病例、確診病例，在一個連續的治療過程中死亡的(包括轉院、轉科，都視為一個連續的治療過程)，無論有無基礎性疾病，是否混合其他細菌、病毒等病原微生物的感染，均納入甲型H1N1流感死亡病例報告的范圍。今后我國內地報告的甲型H1N1流感死亡病例中，將包括不少甲型H1N1流感已經治愈，但是因為基礎性疾病治療無效而死亡的患者。這樣做符合當前國際上甲型H1N1流感死亡病例統計的通行做法，真實地反映疫情的危害。

　　衛生部要求各醫療衛生單位應對所有入院治療的伴發流感樣癥狀的重癥病例、死亡病例進行甲型H1N1流感病毒的檢測，各省級衛生行政部門要切實做好轄區內甲型H1N1流感死亡病例的報告工作。在接到死亡病例報告的4個小時之內，要向衛生部書面報告有關情況。嚴禁出現瞞報、漏報和緩報的情況。

　　在幾位專家回答問題之前，我還要再對于重癥救治的工作強調一個問題。

　　《國務院辦公廳關于切實做好當前甲型H1N1流感防控工作的通知》中明確要求，加強重癥患者的救治，對重癥患者要及早發現、及早救治，要特別關注易成為重癥病例的高危人群，盡早使用有效抗病毒藥物，降低病死率。為此，衛生部陳竺部長在全國衛生系統甲型H1N1流感防控工作視頻會議的講話中明確地提出：對臨床癥狀較重的患者和出現流感樣癥狀且易成為重癥病例的高危人群，要盡早應用奧司他韋等抗病毒藥物進行治療，各省要按照本轄區人口總數的2%的比例，盡快申請從中央儲備中調撥奧司他韋。這個問題一會兒可以請席院長再解釋一下為什么對重癥病例要盡早使用奧司他韋等抗病毒藥物進行治療。我們不希望各地因為沒有積極儲備奧司他韋而出現該用的時候用不上這種被動局面，儲備是干什么的？就是要該用的時候要用得上。

　　大家對于重癥救治，對于死亡病例的報告，包括其他防控的問題，有沒有要與專家進行交流的？幾位專家都很權威，席院長是我國重癥救治領域的權威，劉教授對于國際疾病的分類、病案的管理也是權威。


　　記者提問：現在共死亡8例嗎？

　　鄧海華：每周一、三、五通報，今天晚上會通報。現在不止8例了。

　　追問：對死亡病例的特點有沒有進行總結歸納？據了解，現在這些死亡病例也有一些是身體好的年輕人，但是病情進展得很快，發燒，然后馬上來不及搶救就去世了。

　　席修明：我跑了幾個省，包括北京的幾個重癥患者救治都是我們參與的，確實像你說的，重癥病人的病情發展非常迅速，但是有一點，實際上還是有些蛛絲馬跡可以讓我們找到一些重癥的早期癥狀，比如持續高熱不退，出現呼吸困難的癥狀。這些早期的識別，就成為現在的醫生，特別是在第一線工作的臨床醫生應該高度警惕和重視的。前一段時間有幾個病人是比較早期的，一般來說入院24小時之內死亡的，可能是因為醫生對這個疾病的客觀規律的認識不夠完全。最近一段時間來看已經好多了，我們早期一看發現重癥了，就馬上上呼吸機，按照重癥的搶救程序開始。剛開始的西藏、新疆的病例，包括北京的那位大學生，都是時間很短，沒有搶救成功。原因一是疾病發展很迅速，二是醫生的經驗有差距。我想，隨著疫情的發展，同時衛生部和各省衛生廳都組織了不同層級的培訓，以及專家組到各地指導救治，對重癥的救治應該有所好轉。我個人認為，對疾病的早期識別很重要，美國也是吃了這樣的虧，所以他們專門制定了早期識別的標準，不同的國家也不一樣。衛生部在第三版的診療指南方案里也制定了重癥病例的識別，強調什么樣的病人有可能會發展成重癥，及時進行早期干預。國外的文獻報道，在ICU中的病死率從9—38%，墨西哥是38%，澳大利亞是9%，西班牙是20%多。因為我們現在的病例數和死亡人數還比較少，他們都是上百例，像加拿大是90例的死亡，他們可以進行死亡病例的特點分析。從我們現在的幾個死亡病例來看，基本上和國外差不太多，都是一些青壯年為主，甚至包括小孩、老人。


　　記者提問：鄧主任講到接下來要求重癥救治的時候，各地按照2%的人口比例配備奧司他韋。請問出現什么樣的癥狀，臨床上才可以給患者使用奧司他韋？第二，我們現在要求配奧司他韋，是不是說明在搶救重癥方面，奧司他韋是最有效的藥物？還有沒有其他的對重癥搶救的方法？

　　席修明：部里要求各省儲備奧司他韋是非常及時的，我們跑了幾個省以后也感覺到，因為現在國家儲備管理抗病毒藥物，目前我國儲備量最大的抗流感病毒的藥物就是奧司他韋，在國際上通用的還有扎拉米韋。扎拉米韋是通過美國政府總統令，不通過FDA的，經過綠色通道直接上市的，但是我們國家使用的還是奧司他韋。為什么再次強調，我理解部長的意思，有一部分病人，特別是輕癥病人，如果沒有及時服藥的話，可能會變成重癥病人，因為所有的抗病毒藥物方面的文獻都告訴我們，及早使用，對抑制病毒的復制是非常重要的，這樣使得病癥不往重癥方面發展。所以早期使用就變得非常重要。

　　追問：也就是說奧司他韋主要是給甲型H1N1流感輕癥有可能轉重的病人吃？

　　席修明：現在明確的就是確診甲型H1N1流感的住院的重癥病人，我們把病人分成輕癥、重癥和危重癥。有一部分居家治療的人，可能體溫都不太高，37度多，最多一天，這部分人最好先不吃。所謂重癥就是持續高熱不退，甚至進展到肺炎，但是還沒有到衰竭，還沒有到危重的時候，這時候最好用奧司他韋來治療。


　　記者提問：有潛在慢性疾病的這些人，如果發生急性呼吸道感染，或者是流感樣癥狀，都屬于高危人群嗎？應該使用奧司他韋？

　　鄧海華：最規范的說法就是陳竺部長在電視電話會上要求的，對臨床癥狀較重的患者，和出現流感樣癥狀且易成為重癥病例的高危人群，要盡早應用奧司他韋等抗病毒藥物進行治療。所以他才呼吁各省要抓緊申請，按人口比例的2%申請儲備。


　　記者提問：這兩天媒體報道比較多的，美國發現貓感染甲型H1N1流感，今天臺灣也說發現人傳染給豬甲型H1N1流感。現在出現這種新的情況，是不是意味著甲型H1N1流感的風險存在著人傳豬、豬傳豬，再傳人，在這個過程中有沒有病毒發生變異的風險？

　　馮子健：現在獸醫方面的專家和衛生方面的專家就這個問題正在進行評估，而且國際上的專家也都在對這樣的情形發生的意義進行評估，再過幾天，我們會對這個問題給出更清晰的認識。

　　其實，香港特區政府食物及衛生局局長周一岳就這一問題的表述是恰當的。他針對豬只感染甲型H1N1流感的情況說，人食用豬肉是安全的，現在我們要重點做好防范的還是病毒在人間的傳播，這是最重要的。

　　但是，我們還是要高度關注這個問題。因為科學界普遍認為豬在流感病毒的進化、變異過程可能扮演重要角色，豬群可能是各種禽、人和豬本身流感病毒基因混合器，它既可以感染人類流感病毒，也可以感染禽類流感病毒，這些病毒可以在豬的細胞內發生共同感染，并重配出新的流感病毒，如果新的病毒感染了人類，并能在人類間有效傳播，就會導致人類疾病的流行，這種風險是存在的。所以我們要加強對豬和其他動物的流感監測工作。只有加強監測，才能使我們及早做出預警，這個工作應該不斷加強，并堅持做好。


　　記者提問：現在對甲型H1N1流感的描述有兩個極端，一是少數人很危險，但對大部分人又是溫和的，為什么會出現這種現象？在個別人身上很兇險，會致人死亡，在大部分人身上又是很溫和的。到底怎么看這個病情？

　　鄧海華：有些問題，學界也還是不太清楚，但是總的感覺來說，就像其他的炎癥，或者是感染其他的嚴重疾病一樣。比如同樣是肺炎，大部分肺炎的病死率是5%，重癥肺炎不會超過10%。都是同樣的肺炎，為什么他就特別重？出現了呼吸衰竭。別的人用點抗生素，甚至不用住院就能痊愈？所以，一方面和感染病毒的致病力是不是強有關系。另一方面，我個人認為更多的是每個人個體之間的差異關系更大。比如1918年流感在不同地區流行的時候，在阿拉斯加，因紐克人大量死亡，和他當時的免疫功能的狀態相對封閉有關系。我不知道國內是不是看到這樣的跡象，我自己覺得是有。我跑的省還不是特別多，從我們搞重癥的跑的幾個省來看，情況不太一樣，每個省都不太一樣，我覺得這和病人的機體程度有關系。香港檢查病例的時候發現，不同的流感病毒誘發的人的反應是不一樣的，其中 H5N1禽流感致死率最高，再下來就是甲型H1N1，比普通的流感高一些，但是又低于禽流感，所以我們認為它的致死率有可能超過季節性流感。非常遺憾的是，我們國家沒有統計過去的季節性流感在我國的致死率。美國總統奧巴馬為什么宣布美國進入緊急狀態呢？就是因為連續三周新流感的病死率超過常年季節性流感的病死率，美國季節性流感的病死率平均是3.6萬人，前幾個月都是低于季節性流感，所以他們不緊張，這是很重要的原因。國內現在這樣一種狀況到底會持續到什么程度，我們也在拭目以待，在觀察。為什么說它是溫和的呢？99%的人都是吃點藥，甚至連藥都不用吃，喝點水就好了，但是確實會有非常重的病例。從衛生行政部門也好、從醫生的角度來說也好，因為我自己是搞重癥的，所以我們更多的關注是怎么降低重癥患者的死亡率，這是我們專業要做的事情。


　　記者提問：您說過比較擔心中西部地區的醫療救治能力，衛生部也下通知對他們進行培訓，不知道這個工作現在進行得如何？

　　席修明：我前天剛剛從青海回來，確實那邊的疫情比較重，病人也挺多。現在如何加強中西部地區的建設，他們省里也很重視，省廳專門撥款買了一些搶救用的設備，把能夠集中到的醫學院的專家教授都請了過去。隨著疫情的變化，如果需要的話，我們從衛生部的層面組織一些專家醫療隊，像抗震救災一樣支援他們是沒有問題的，因為現在我們國家的重癥救治能力還可以，像沿海地區的ICU設施，這樣的病人主要是在ICU治療，沿海地區的ICU設備、醫生的水平和資源的儲備都是不錯的，相對偏遠的地區ICU在大醫院還好，小醫院就差一些。

　　現在美國有一個想法，關于流感的疲勞綜合癥，因為流感的時間比較長，可能要耗一年到兩年，這時候醫務人員自身的精神準備、思想準備都不是很充分，它不是幾天就過去了，可能春天又來了，或者明年秋天還沒完，有這種可能性。


　　記者提問：現在中醫藥治療輕癥病例效果還是比較好，在重癥病例的治療過程中，中醫藥的參與情況如何？

　　席修明：重癥病例也在用中藥進行治療，包括衛生部推薦的幾類藥物，重癥患者一般精神很差、可能合并肺炎，但沒有臟器的衰竭，這部分病人的進食還是正常的，可能胃口差一點，但是飲水沒問題，所以吃一點中藥還是可以的。但是到危重病例的時候，病人可能要插管，或者是出現嚴重休克，這時候中藥可能會發揮不了作用，藥效發揮作用也比較慢，所以在危重癥的救治里可能還是要以西醫為主。在輕癥和一般的重癥中，中藥的參與很好，反映也很好，后期還要進行一些總結，看是否需要做一些對照研究。


　　記者提問：從現在的疫情形勢看，重癥和死亡病例的分布有沒有體現出我國的主戰場是在中西部地區？

　　席修明：我個人覺得和季節有一定關系，我自己感覺到比較偏冷的地區的重癥病人比較多，比如東北地區、西北地區，這些地方并不是邊遠，而是季節變得比較冷，溫差變化也比較大，南方也有重病，比如廣西，但是相對比較起來，比冷的地方少一點，現在還沒有數字，將來我們有數字的時候，對報的這150多個重癥病人可以劃分一下，按照氣侯和緯度的情況分析一下。我們看國外的資料，南半球和北半球在發病的時間上有很大的差距，像南半球，澳大利亞現在就幾乎沒有，很少。南半球在冬季的時候一下子就多了，澳大利亞冬季的時候重癥600多，死了100多人。


　　記者提問：我有一個問題，像美國，季節性流感平時得死好幾萬人，中國從來沒聽說過季節性流感死人的。這次衛生部關于甲型H1N1流感死亡病例報告的通知也提出來了新的要求。請劉教授解釋一下這個問題，在分類上，我們以前沒這么做，現在為什么要這么做？

　　劉愛民：從世界衛生組織的國際疾病分類，把已知病毒流感分為三類，一是流感伴有呼吸道癥狀，二是流感伴有肺炎，三是流感伴有其他疾病，比如心肌炎、腹瀉等。過去傳統上如果把疾病死因統計分為流感死亡，可能讓大家笑話，實際上是口徑的認識問題。這次新加坡第一例甲型H1N1流感死亡的病例很典型。因為在死因統計里，世界衛生組織分為直接死亡原因、間接死亡原因和根本死亡原因。根本死亡原因是指最原始的疾病導致另一個疾病發生，造成死亡。世界衛生組織所統計的是根本死亡原因，這次新加坡第一例死亡就是甲型H1N1流感引起的，造成嚴重肺炎，最后導致心臟病突發，死亡于心臟病。從剛才所說的三種死因分類來講，它的根本死因是甲型H1N1流感，直接死亡是心臟病。如果在我國，我們過去的統計口徑很容易把它放在心臟病里，所以流感過去我們是沒有死亡的統計。衛生部這次的統計口徑非常明智，跟國際上是一致的。因為我們把所有跟流感有關系的都納入報告體系，所以會有這樣的病例，否則按傳統來講，可能一例都沒有。過去為什么沒有呢？因為我們很容易關注到心臟病的問題，如果這個病人住院是因為心臟病來的，中間再感染上甲型H1N1流感的話，嚴格來講，甲型 H1N1流感只是一個促進死亡的原因，按過去來講，心臟病入院，又發生了甲型H1N1流感，這個是作為促進死亡，而不是根本死亡原因，根本死亡原因是心臟病引起的。現在由于我們非常關注甲型H1N1，而且它確確實實又引起肺炎、又引起心臟病，因為它是根本死亡原因。過去我們的統計口徑也有認識問題，這是過去沒有數據的原因。

　　馮子健：國際死因分類還有一個規則，如果有一個傳染病，又有其他的疾病，這時候要將傳染病作為根本死因，這是因為傳染病的公共衛生意義大，這樣的死因分類有利于凸現出傳染病的公共衛生意義。

　　劉愛民：這個規則現在仍然有效。

　　馮子健：在臨床實踐里，不管是原來有基礎病再合并流感，還是原發的流感，通常是不做實驗室診斷的。大家知道，流感是一個沒有特異性臨床表現的疾病，臨床醫生不經過實驗室診斷就判斷這個是流感，那個不是流感是很困難的。如果沒有實驗室的診斷，疾病的判斷很困難，單是靠臨床癥狀、體征是很難做出確定診斷的，這也是為什么每個國家都沒有流感相關死亡和流感發病數的報告的原因。美國的數字是根據哨點醫院和基于人群監測點系統所得到的數字，來推算全國的發病數字，不是個案的報告。對每個有流感樣表現的病人都做實驗室檢測，任何一個國家都做不到。

　　席修明：到現在為止，不可能做到每一個病例都檢測，但在學界里這是唯一一個得到大家認可的數字，雖然大家都會質疑這樣的數字，但是這么多年總是有一個數字比沒有數字好。

　　馮子健：發達國家的感染性疾病實驗室診斷率相對來說，比我們高得多，實驗室診斷率越高，對于估算疾病真正流行的程度越準確。我們的傳染病實驗室診斷率低，按這樣的數字去估計真正發病的人數，當然準確性要差一些，今后這方面我們還要加強。


　　記者提問：之前采訪馮主任，您一直說現在隨著冬季的來臨，甲型H1N1流感進入快速增長期，我們之前沒有感覺，但是今天感覺突然非常大，以前我們報了7例死亡病例，用了兩個月，十幾天才出一個死亡病例，今天是24小時左右就報了4例死亡病例。對疫情形勢的研判，專家是否預測死亡病例增加幅度大、時間快，是不是要持續一段時間，或者是還要發展得更快？

　　馮子健：我們估計疫情還會持續上升，還會持續一段時間，但是具體持續多長時間，從全國總體而言，我估計還要有一兩個月時間，不同地區的起始時間不一樣，有的地方已經起來了，有的地方還沒有起來，從全國的情況看，真正的高峰還沒有到，還屬于上升階段，而且高峰到來以后還要持續數周，這是國際上的判斷，一個流行季節到了峰頂以后，還要持續幾周時間，才開始下降。

　　鄧海華：這種新的死亡病例報告方法開始實施以后，短時間內報告的數還會快速攀升，因為最起碼以前有可能沒有按照這個報，現在關鍵的問題是，不要讓醫院這些有基礎性疾病的人感染上甲型H1N1流感病毒，最關鍵的措施是醫務人員接種疫苗，給醫務人員接觸疫苗并不單單是要保護醫務人員，而是要保護醫務人員服務的對象，尤其是這些高危人群。


　　記者提問：昨天和今天報的是不是已經按新的報告方法報的了？

　　鄧海華：這個文件發布之前已經開始要求，4號正式用電報發下去的。

　　如果最近幾天死亡病例增加，并不是說疾病一下變重了，只是我們的統計方法、統計口徑和國際接軌了，并能說明和我們之前的預測有什么太大的區別。


　　記者提問：目前重癥病例的分布，哪幾個省最高？

　　鄧海華：衛生部對各地發布的信息沒有這個內容，各地會公布各省死亡病例的情況。


　　記者提問：我今天剛接觸衛生口，我提一個普通民眾的問題。我想到03年的非典，這是在中國大范圍的暴發，而這次甲型H1N1流感是在全球范圍內暴發，我覺得這個甲型H1N1流感對于哪個地區的人是不是不易得，從全球范圍來看，有沒有這樣的地區？

　　席修明：沒有，甲型H1N1流感是一個普遍易感的病毒，沒有民族、地域、國家有差異，這是一個新病毒。

　　馮子健：當時非典也是全球流行，有很多國家沒有發生疫情是因為還沒傳播到，如果那時候各國都不嚴格控制，全球也一樣會傳播。