代表委員熱議醫院回歸公益后四大焦點問題

公立醫院回歸公益性本色，是否能徹底改變“看病難、看病貴”現狀?為公眾服務的同時，公立醫院如何平衡“公益”與“效益”之間的矛盾?昨日上午，全國人大代表、浙江臺州醫院院長陳海嘯，全國政協委員、北京大學公共衛生學院教授吳明、中國人民大學公共管理學院教授王虎峰等三位醫療業內專業人士做客本報網站，就公立醫院公益性改革展開觀點交鋒。

本次醫改方案，“公立醫院回歸公益性”是最大變化之一。方案出臺后，不少人表示出擔憂，認為突出“公益”，醫院須放棄“效益”，但不兼顧“效益”，醫生難以發揮主觀能動性。因此，新一輪醫改難以達到預期的“公益”效果。

三人坦言，公立醫院在市場化經濟環境中游離已久，確有“單純逐利，讓老百姓花了冤枉錢”等不合理現象。但是，公立醫院是否該回歸公益性本色?三人對此持不同觀點。王虎峰認為，是否“公益”并不是醫改的關鍵癥結，改革開放三十年，公立醫院始終沒找到該走的路，“簡單談公益，并不能解決真正問題”。吳明認為，“看病難、看病貴”首先是社會保障問題，“再富裕的國家，如果老百姓自費看病，也有相當比例的人看不起”。

吳明、陳海嘯兩人都認為，回歸公益，醫院并不應完全放棄對利潤的追求。陳海嘯表示，目前，如果沒有贏利性結余，單憑政府財政投入，公立醫院難以為繼;吳明說，公立醫院通過正常渠道、提供適宜服務、賺取適度利潤，“沒有問題”，如果公立醫院被拖垮了，傷害的還是老百姓的利益，更無法兌現政府的公益性目標。

陳海嘯表示，政府應建立完善的評估體系，織一張無形的網，公示所有醫療網點的醫療效果，醫院、醫生才會有壓力，不會因“效益”淡化“公益”。但吳明認為，評估醫院缺乏實際可操作性，平衡“公益”與“效益”，更好的辦法應該是政府代百姓購買“服務”，政府投資不能直接劃入醫院賬戶，“錢在政府手里，誰的服務好、費用低，就買誰的。這就對醫院形成了一種激勵機制”。

焦點1 回歸公益性，能否徹底解決“看病貴”?

吳明：老百姓需要的部分基本醫療服務和需要醫院提供的公共衛生服務，一些醫院出于經濟利益的考慮，不愿提供，影響到公立醫院特殊公益性的實現。這在很大程度上是政府責任沒有到位。政府應給予財力支持，醫院的特殊公益性才能實現。看不起病首先是保障問題。再富裕的國家，如果老百姓自費看病，也有相當比例的人看不起。所以，解決看病貴首先要建立保障制度。另一方面醫院過度提供服務帶來了不合理的醫療費用，加重了患者的經濟負擔，也背離了公立醫院的一般公益性。因此，還要建立有效的激勵和約束機制，使醫生出于醫學目的為患者提供改善健康最適宜的服務。

陳海嘯：衛生部等國家部門出臺的醫改政策，一直以病人為中心，但實際運行中總有偏離。以臺州醫院為例，政府的全年財政支出，只相當于醫院業務收入的0.1%。政府投入不夠，但醫院要生存、要發展。一般認為，GDP人均超過三千美元，健康需求就會從一個比較低的水平上升到一個很高的水平，現在中國老百姓的醫療需求上升很快，可醫院投入嚴重不足。事實證明，通過市場這個無形的手調節醫療領域的問題，行不通，醫學領域專業性非常強。

王虎峰：所謂的公益性只是一個制度表現，并沒有觸及根子上存在的問題。現在的公立醫院未必缺乏公益性。改革開放三十年，對于非贏利性的醫院，始終沒有探索出管理體系和法律建構。簡單地談公益性，并不能解決真正的問題。

焦點2　公益化后，公立醫院是否不再以贏利為目標?

陳海嘯：今天醫院必須在效益和公平之間尋求平衡，過去更多考慮的是效益問題，現在把公平擺在更高的位置。但如果醫院沒有贏利結余，不可能維持下去。臺州醫院一年需要服務230萬病人，而國家財政投入只有70萬元，這70萬元僅夠支付離退休職工醫保以外的三個月補助金。

吳明：醫院首先要維持簡單再生產，然后還需要拿出一部分利潤來發展。不管資金來自哪兒，醫院提供服務的成本應該得到補償，否則，醫院維持不下去了，老百姓的利益也不能實現。現在一說醫院有了利潤就談虎色變，好像要出問題。如果醫院通過正常渠道，提供老百姓最需要的適宜的服務，而不是過度的服務，獲得適度利潤，沒有什么問題。那些贏利性醫院不愿意提供，但老百姓又需要的服務，就需要公立醫院做，但不能讓公立醫院虧本做，如果醫院搞垮了，也影響到老百姓利益。

焦點3　在公益體制下，如何充分激發醫生的主觀能動性?

陳海嘯：可以建立綜合評估體系，對醫院評估很難，但必須做。要打破國有醫院之間的壁壘，首先要分出哪個好哪個差，所以要公布評估信息，政府可以根據公布的成績，給醫院配置相應的資源，再擴大優質資源空間，淘汰劣質資源，這樣就能一碗水端平。例如美國整個國家擁有一個大型數據庫，實時監控所有醫療資源。

吳明：如果沒有對醫院形成有效激勵，醫院可能會走向另一個極端。醫生的積極性降低，服務水平不一定高，甚至對病人推諉。這種情況下，老百姓的利益還是沒有保障，公益性還是無法實現。確實應該加強評估，但現實中評估很難達到預期目標。為了自身利益，醫院會不會提供所有真實的信息?政府能不能一碗水端平?如果政府評估醫院，誰來監督政府的行為?在中國情法結合處理事務的方式，很容易導致憑關系配置資源。政府可以把資金投到保險領域，也可以通過代表老百姓購買服務的方式，而不是直接投到醫院。這樣就形成一種激勵，因為錢在政府手里面，誰提供的服務好，誰的費用低，保險或政府就購買誰的服務，醫院自然有動力提高效率，對自己的行為也會有所約束。

王虎峰：應采取疏導政策，簡單的堵或逼，不足以解決問題。醫療是一個特殊行業，醫生是一個特殊群體，存在著嚴重的信息不對稱，患者就是處在被動地位，很難想像靠一種制度把他們全部控制住，恰恰相反，搞不好會帶來很嚴重的副作用。醫院首先應該有科學合理的制度，其次應該推行勞動人事制度改革，培養醫療管理人才。現在面臨的任務是應該有一個規劃，一步步來。

焦點4　藥監局并入大衛生部，將給公立醫院帶來哪些變化?

吳明：現在國家政策導向始終在控制藥的問題，政府如此關注這個問題，不可能說藥價沒下去這邊又上來了，現在基本不會發生這種問題。

陳海嘯：衛生部曾經通報過，前年醫院從藥上得到的利益，實際上每張處方只有10元錢。假如每張處方掛號費能夠增加10元錢，或者處方費增加10元錢，那么所有的藥的收入，醫院可以全部都不要。可現實中這個環節已經亂了，大家都在罵醫院貴，但其實這個利益在一個很長的鏈條上，藥品的供銷鏈就像一個無形的洞。總體來說，藥品單價下降的可能性已經不大了。衛生部和藥監局合并了，可基層醫院醫和藥還是要分開。簡單來講，醫藥要分家，好像醫跟藥要完全脫開，其實是脫不開的，藥是醫生的武器，醫藥天生是一家人。

王虎峰：以為以藥養醫了，所以醫藥分開，可恰恰因為，“以藥養醫”并不是“醫藥分開”的關鍵癥結，所以又要醫藥合并，其實是不斷地在醫藥分和開里糾纏。