是不是數據有問題？不抽煙反而容易得肺癌！

　　近日，復旦大學附屬腫瘤醫院胸外科主任、胸部腫瘤多學科綜合診治團隊首席專家陳海泉受哈佛大學布萊根婦女醫院邀請，作為“Schuster Distinguished Lecturer”，在線上向參會的專家學者分享了早期肺癌診治的“中國經驗”。“在既往的認知中，資深煙民被認為更容易得肺癌，但是越來越多的數據表明，在中國人群中，不吸煙的女性肺癌發病率明顯上升。”陳海泉在講座中表示。

　　90%不吸煙肺癌患者存在已知基因突變

　　此前，由陳海泉團隊完成的《早期非小細胞肺癌外科個體化治療的基礎與臨床研究》項目在國內率先開展基于社區早期肺癌低劑量螺旋CT篩查，在對上海市閔行區11332名50至80歲的居民進行低劑量螺旋CT篩查后發現了27名肺癌患者，其中不吸煙的女性患者占66%，影像學表現為磨玻璃結節的患者占70.4%。

　　“盡管篩查的人群是男性多、吸煙者多，但發現肺癌患病人群仍然是不吸煙的女性患者居多。”另一項多中心研究納入了來自中國的6家醫院的8392名員工，共篩查出179名肺癌患者，其中不吸煙女性147名，占82.1%；96%的患者在影像學上表現為磨玻璃結節，63%的患者病理學診斷為原位腺癌或微浸潤性腺癌。陳海泉團隊的前期研究也表明，90%的不吸煙肺癌患者存在已知基因突變。

　　肺磨玻璃結節的最佳干預時機尚需更多研究證實

　　許多在體檢中發現的早期肺癌在影像檢查報告中表現為“磨玻璃結節”；而“磨玻璃結節”型肺癌也越來越多見于傳統肺癌的“低危人群”。

　　磨玻璃結節在影像學上呈現與周邊肺組織密度不一樣的結構——密度增高、但仍能看清楚其中的血管紋理，且其可對應多種病理類型——良性病變、不典型腺瘤樣增生、原位腺癌、微浸潤性腺癌或浸潤性腺癌均可在影像學上表現為磨玻璃結節。

　　關于發現磨玻璃結節后要如何處理，陳海泉在學術講座中分享了團隊近年的成果——磨玻璃結節型肺癌作為一種特殊的臨床亞型，具體應對策略需分類而治。

　　在臨床上，根據結節的“透明度”，可以將磨玻璃結節分為純磨玻璃結節、混合型磨玻璃結節和實性結節。其中純磨玻璃結節呈現在醫學影像學上比較均勻；混合型磨玻璃結節在醫學影像學上表現為“透明度不均”，部分不透明；實性結節在醫學影像學上表現幾乎不透明。這三類肺癌的I期患者5年生存率差異巨大，分別為100%、87.6%和73.2%。

　　外科手術是治療磨玻璃結節型肺癌的主要手段，但至于“最佳干預時機”，陳海泉分享了自己團隊的經驗。對于新發現的磨玻璃結節型肺癌，陳海泉團隊推薦至少經過4~6個月的隨訪，良性磨玻璃結節通常會在隨訪期間消失。對于持續存在的磨玻璃結節，若結節為中央型，則進行密切隨訪；若結節為周圍型，且患者年齡≥70歲，則進行密切隨訪；若結節為周圍型，且患者較年輕，則需綜合考慮社會和心理學等因素決定是否手術。

　　陳海泉團隊的另一項研究證實了影像學表現為磨玻璃結節的肺腺癌是一種特殊的臨床亞型。該研究入組了從2008年至2014年的911名肺腺癌患者（共988個結節）。數據顯示，影像學表現為純磨玻璃結節的肺腺癌患者沒有淋巴結轉移，故針對影像學表現為純磨玻璃結節的患者，僅需行亞肺葉切除。此外。陳海泉提出，對于10毫米以下的肺磨玻璃結節應以觀察隨訪為主，對于10毫米以上的肺磨玻璃結節則應當分類而治。這些研究表明，在臨床實踐中，需避免過度診療，要平衡患者的獲益—風險后來考慮手術或隨訪計劃。而究竟什么時候才是肺結節的最佳干預時機，需要通過更多的研究，將經驗轉化為標準。

　　早期肺癌的個體化診治策略——微創3.0

　　陳海泉團隊通過多項肺癌研究，提出了微創3.0的概念，即更小的切口、切除更少的組織以及盡量減小患者的系統性損傷。

　　“目前的診治指南是歷年來優秀醫學專家們制定的共識，為疾病的規范診治及其理念推廣提供了有力參考”，陳海泉表示，“但診治指南和高質量的創新并不矛盾，因為這些‘診治標準’也正是依靠高質量的創新去不斷突破和完善。”

　　例如，國際指南推薦，肺癌患者手術前通常需進行常規的氣管鏡、PET/CT、骨掃描和腦磁共振檢查。但陳海泉團隊通過前瞻性臨床試驗研究證實，骨掃描在針對cT1N0、且影像學表現為亞實性結節的肺癌治療中沒有獲益；氣管鏡在針對周圍型cT1N0、且影像學表現為亞實性結節的肺癌治療中沒有獲益。這些研究有效精簡了磨玻璃結節性肺癌的術前檢查流程，減少侵入性檢查帶來的創傷，同時避免醫療資源的浪費。

　　此外，陳海泉團隊還發現，影像學上表現為純磨玻璃結節或表現為混合型磨玻璃結節且CTR≤0.5的肺腺癌沒有縱隔淋巴結轉移；腫瘤直徑小于2厘米、且病理學診斷為原位腺癌、微浸潤性腺癌、貼壁亞型為主的肺腺癌和浸潤性粘液腺癌沒有縱隔淋巴結轉移；并且肺尖段的腫瘤沒有下縱隔淋巴結轉移。基于此，陳海泉團隊制定了個體化的淋巴結清掃策略，即對影像學表現為純磨玻璃結節，或影像學上≤3厘米且CTR≤0.5的混合型磨玻璃結節，或術中冰凍病理診斷為原位腺癌/微浸潤性腺癌的患者不進行淋巴結清掃；對肺尖段N1淋巴結轉移的患者不進行下縱膈淋巴結清掃；對其他患者進行系統性淋巴結清掃。并開展了一項前瞻性臨床試驗，進行選擇性縱隔淋巴結的清掃策略，以適當減少清掃范圍，有效減輕患者負擔。

　　陳海泉表示，此次受邀參加哈佛大學布萊根婦女醫院的學術活動，也表明國際頂級醫學中心對中國學者在胸外科領域工作的認可，可以看作是東西方醫學交流的縮影。“我認為更重要的是如何在交流中學習、進步。借這次交流、演講，對胸外科領域的學科發展、東西方差異進行更深入地總結和思考。”