糖尿病腎病，如何選擇降壓藥？

　　糖尿病腎病是糖尿病最主要的微血管并發癥之一，是目前引起終末期腎病的首要原因。本文主要對糖尿病腎病如何選擇合適的降壓藥進行探討。

圖片來源于網絡

　　一、淺談血壓控制與糖尿病腎病

　　血壓升高是加速糖尿病腎病進展的重要因素，也是決定患者心血管病預后的主要風險因素。2型糖尿病患者，收縮壓如果超過140mmHg，其腎功能下降速度為每年13.5%。

　　收縮壓小于140mmHg，每年腎功能下降速度是1%。目前建議對糖尿病腎病患者的血壓控制目標為130/80mmHg。

　　二、糖尿病腎病常有哪些降壓藥

　　常用的降壓藥有五大類。

　　1.血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）

　　多指以“普利”結尾的藥物，如貝那普利（洛汀新）、培哚普利（雅施達）等。

　　2.血管緊張素受體阻滯劑（ARB）

　　多指以“沙坦”結尾的藥物，如坎地沙坦（必洛斯）、纈沙坦（代文）等。

　　3.鈣拮抗劑（CCB）

　　多指以“地平”結尾的二氫吡啶類鈣拮抗劑，如硝苯地平控釋片（拜新同）、非洛地平（波依定）等。

　　4.利尿劑

　　常用的利尿劑有三種：呋塞米、氫氯噻嗪和螺內酯。

　　5.β受體阻滯劑

　　目前常用選擇性β1受體阻滯劑，代表藥物有美托洛爾、比索洛爾。

　　在我國慢性腎臟病患者中：

　　CCB是最常用的降壓藥，占78%；其次為ARB，占42.2%；第三位為β受體阻滯劑，占27.6%；第四位為ACEI，占18.0%；使用利尿劑的患者僅占16.6%。

　　使用單藥降壓的患者占34.7%，使用2種降壓藥物占33.3%，使用3種及≥4種降壓藥分別占21.1%和10.9%。

　　三、糖尿病腎病降壓藥使用原則

　　1.標準劑量起始

　　從標準治療劑量開始，根據需要逐步滴定至耐受劑量。高齡老人降壓藥物從小劑量開始。

　　2.優先選擇長效制劑

　　盡可能選擇持續24小時降壓的長效藥物。

　　3.個體化制定降壓方案

　　根據心、腦、腎靶器官損害，是否伴有高尿酸血癥、高鉀血癥、容量負荷過重等情況，選擇降壓藥種類。

　　四、糖尿病腎病CKD 1-3a期降壓藥的選擇

　　腎病進展至不同階段，往往需要選擇不同的降壓藥物。對于CKD1-3a期的糖尿病腎病患者，降壓建議：

　　1.首選ACEI或ARB類藥物；

　　2.當存在ACEI/ARB藥物使用禁忌時（如合并腎動脈狹窄、妊娠、或者用藥后引起肌酐與血鉀顯著升高），可選擇CCB類或利尿劑；

　　3.單藥控制不佳，可選擇聯合用藥，但不推薦ACEI與ARB類聯合降壓。

　　五、糖尿病腎病CDK3b-5期降壓藥的選擇

　　多數需要聯合用藥，應用降壓藥尤其注意對腎臟和心血管的安全性。

　　1.謹慎使用ACEI/ARB類藥物

　　建議初始劑量減半，同時必須嚴密監測血鉀、血肌酐和GFR的變化，及時調整藥物劑量和類型；

　　如果eGFR＜30ml/min時，考慮停用ACEI/ARB類藥物；eGFR＜15ml/min時，停用ACEI/ARB類藥物。

　　2.CCB類使用地位提高

　　因為“地平”類降壓藥主要由肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓較為安全。

　　CCB尤其適用于合并冠心病、腎血管狹窄或重度腎功能不全的患者。CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，特別適用于鹽敏感性高血壓患者。

　　3.利尿劑

　　利尿劑常作為聯合降壓治療藥物，特別適合于容量負荷過重的腎病患者。

　　與ACEI/ARB聯合，可以降低高鉀血癥的風險。如果eGFR＜30ml/min，慎用保鉀利尿劑（螺內酯）。

　　4.β受體阻滯劑

　　充血性心衰患者長期使用β受體阻滯劑可降低全因死亡率和猝死率。沒有證據表明糖尿病患者使用此類藥物后，會增加相關不良反應。

　　美托洛爾主要經肝臟代謝，5%以原形經腎排泄，高度β1受體選擇性，中度親脂性，可作為CKD3b-5期β受體阻滯劑的首選。

　　總結

　　糖尿病腎病早期階段應使用ACEI/ARB類作為首選降壓藥。糖尿病腎病3b-5期，使用ACEI/ARB類需慎重，且多數需要聯合用藥。

　　患者宜在專科醫師指導下，個體化選擇最適合的降壓方案，并密切監測，適時調整。