對于剛入醫院的小白實習生來說，寫病歷或許是每天最常見的工作之一了。雖然學校或醫院都會發布病歷寫作規范，然而在實際寫作過程中還是會出現各種各樣的問題。
首先，口語化是病歷寫作常見的問題之一。例如，在寫“主訴”（病歷的第一項內容，并于概括病情）時，曾出現過“尿尿尿不出尿來3天”、“ 病人肚子疼一個星期，他媽說上次吃多了就這樣了”這樣的內容；在記錄關于被狗咬傷的患者的“現病史”的時候，出現了“人狗大戰，狗勝…”這樣的內容，等等。
其次，錯別字太多也是病歷常見的問題所在。例如，在一份關于疑似病毒性肝炎患者的病歷中，竟出現了“大山羊”、“小山羊”這樣的詞語。外行人看到后不明覺厲，懂行的人看了之后才明白說的是“大三陽”、“小三陽”。
字數“偷工減料”，造成歧義的也不在少數。例如，在記錄病人體格檢查結果時，本來應該寫“肛門、外生殖器正常，四肢活動自如”，結果寫跳了，變成“肛門、外生殖器活動自如”。省略幾個字，笑倒一大片。
無關內容過多也是新手常見的錯誤。例如在一份查房記錄中，醫學生這樣寫道：“今天天氣暖洋洋，我隨主任去查房，主任問病人怎么樣，病人說好，主任笑了，病人也笑了…”。同學你是在寫病歷還是寫日記啊？
這些例子僅僅代表了內容方面的問題。此外，病歷書寫還存在如記錄不及時，記錄不完整，字跡不工整等問題。這些問題往小了說會影響閱讀體驗，往大了說可能造成醫生對患者病情的理解出現偏差，最終可能導致病情的延誤或誤診。
其實，病歷書寫問題的出現很多時候并非我們的本意，而是由于工作量大且完成時間緊迫所導致的。針對這一現狀，來自湘雅醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心的專家們近日在《中國普通外科雜志》上發布了“日間手術病歷書寫規范專家共識（2019 年）”。這篇指南為醫護人員提供了新的日間手術病歷的寫作標準，并且得到了包括中南大學、湘雅醫院等機構在內的23名專家的廣泛認可1。
首先，“共識”提出：為提高日間手術工作效率，可以制式表單病歷代替完整病歷。日間手術診療流程具有“短、平、快”的特點，床位處于快速周轉的狀態。按現行標準，住院醫師應在24 小時內書寫入院記錄，8小時內書寫首次病程記錄。內容方面包含了大量包括患者現病史在內的內容，以及與診斷及手術相關的其它記錄。對同時還要操刀手術的醫師而言，這無疑是繁重的文書記錄工作用“表格”代替“文本”，無疑節約很多時間，并有效降低了醫生的工作強度。
其次，在內容方面，“共識”列出了“新型病歷”需要囊括的表單：病歷首頁、日間手術入出院記錄、授權委托書、知情同意書、手術安全核查表、手術風險評估表、手術記錄、麻醉記錄及評估表、出院評估表、實驗室檢查及特殊檢查、醫囑單等。在完成時間方面，不同的表單有其特定的限制，例如，“日間手術入院記錄”需要在手術前完成，“術后首次病程記錄”需要在術后8小時內完成，等等。
此外，“共識”提出，為了便于查看與管理，上述表單應當按一定順序排列。其中，病歷運行與病歷歸檔時的排列順序還略有不同，具體可參見原文。
最后，“共識”提供了包括“日間手術入院記錄”、“日間手術病程記錄”等在內的9張表單，用于廣大醫護人員參考。