瘧疾是熱帶病中最嚴重的一種寄生蟲病，分布遍及全球。瘧疾的確診取決于瘧原蟲的找到與否，顯微鏡血涂片觀察對查找瘧原蟲至關重要。現在各家醫院自動化血液分析儀的應用普及，大大減輕了檢驗人員的工作量，但同時檢驗工作者也忽視了血液的血涂片顯微鏡檢查。由于血涂片顯微鏡鏡檢復查率減少或者對分析儀分析過程中出現的警告提示和異常散點圖圖像不夠重視，使散發病例誤診漏診機會大為增加。本文對近兩年本院發現的15例瘧疾病例進行分析，利用瘧原蟲感染后血常規參數及散點圖變化規律，探索快速簡便發現瘧原蟲感染的方法，現報道如下。
1 材料和方法
1.1 病例資料
2009年2月～2010年10月期間本院確診的瘧疾病例共15例，其中間日瘧原蟲感染13例，男性9例，女性4例，年齡14～50歲；惡性瘧原蟲感染2例，均為男性，年齡29～44歲。
1.2 實驗儀器
日本Olympus CH20雙目光學顯微鏡，用于血涂片顯微鏡鏡檢分析；Sysmex XE-2100五分類血細胞分析儀和原裝配套試劑，由日本希森美康公司提供；血涂片用瑞氏-姬姆薩復合染液進行染色，染液按陸永綏主編的《臨床檢驗管理與技術規程》第二版的要求配制[1]。
1.3 檢測方法
在患者高熱寒戰期，用美國BD公司生產的乙二胺四乙酸二鉀鹽真空抗凝管（Vacutainer EDTA-K2）采集靜脈血2mL，應用Sysmex XE-2100全自動血液分析儀進行血液常規分析。
1.4 瘧疾確診
患者高熱寒戰期，取靜脈血做血涂片，瑞氏-姬姆薩染色后，油鏡下觀察，找到各期瘧原蟲即可確診。
2 結果
2.1 13例間日瘧患者血常規基本參數情況
白細胞計數偏低9例，占69.2%；紅細胞計數偏低6例，占46.2%；血紅蛋白值偏低3例，占23.1%；紅細胞壓積偏低10例，占76.9%；血小板計數13例病人均偏低。
2.2 間日瘧的散點圖特征
DIFF通道顯示：5例提示出現嗜酸性粒細胞數增加的患者，在橘紅色嗜酸性粒細胞散點圖的左側出現異常分布的橘紅色點；6例嗜酸性粒細胞與中性粒細胞無法區分，在兩個區域融合出現異常白色點；2例白細胞無法分類，在上述同區域同樣出現異常白色點。綜上所述，13例瘧疾患者散點圖均在（圖1B）可疑區域出現異常點圖，并在另一箭頭所示提示有碎片增多（圖1B）。WBC/BASO通道顯示：未見明顯變化。PLT圖顯示：出現不同程度的異常拖尾現象（圖2）。
2.3 惡性瘧患者血常規基本參數變化
與臨床正常參考值比較，2例惡性瘧患者均出現白細胞計數減少、紅細胞壓積降低和血小板計數減少，其中一例出現紅細胞計數減少。惡性瘧的散點圖特征提示異淋或嗜堿性粒細胞增多，并提示細胞碎片增多（圖1C箭頭所示），血小板直方圖也出現異常拖尾現象（圖2）。
3 討論
Sysmex XE-2100血細胞分析儀應用半導體激光流式細胞原理結合細胞化學熒光染色技術對外周血進行檢測，使用WBC/BASO和WBC的DIFF檢測通道，并可得到白細胞散點圖（X軸表示側向散射光強度，Y軸表示前向散射光強度）和直方圖表示。血細胞分析儀用半導體激光照射標本，并根據各個血細胞特點產生結果，側向熒光反映細胞中核糖核酸（RNA）和脫氧核糖核酸（DNA）的含量，側向散射光反映細胞內涵物，前向散射光反映細胞體積，如細胞核和胞漿內含的顆粒，從而保證了白細胞分類的質量[2，3]。
患者感染瘧原蟲以后，紅細胞遭到紅細胞內期瘧原蟲的直接破壞，是瘧疾患者發生貧血的原因之一。脾臟中巨噬細胞增多，吞噬有瘧原蟲感染的紅細胞，宿主產生特異性抗體后，易形成抗原抗體復合物附著于正常成熟紅細胞，從而引起免疫性溶血。瘧疾發作次數越頻繁，病程越長，將導致貧血越嚴重[4]，所以多例病人表現為紅細胞減少。瘧疾發作期，紅細胞內瘧原蟲成熟裂殖體脹破紅細胞膜，裂殖子和瘧原蟲的代謝產物、變性和殘留的血紅蛋白及紅細胞碎片等一同流入血流，形成大量紅細胞碎片，這是引起DIFF散點圖中細胞碎片增多的原因。
患者感染瘧原蟲后脾功能亢進，淋巴巨噬細胞增生，吞噬能力增強，不僅吞噬受瘧原蟲感染的細胞，還吞噬未受感染的或受損的細胞以及血小板，從而使PLT降低[5]。也有人認為瘧原蟲作為抗原刺激機體免疫系統產生血小板相關抗體，血小板和相關抗體結合后經過脾臟紅髓時，與巨噬細胞接觸充分，大量血小板通過FC受體被巨噬細胞吞噬[6]，故外周血液中血小板顯著減少[7]。血小板減低、細胞碎片的增多等原因導致在血小板直方圖上表現為拖尾及尾部抬高現象（圖2）。
瘧原蟲寄生于紅細胞后，胞內出現異常內容物，被寄生的紅細胞被儀器檢測出有顆粒及DNA（或RNA），從而被誤認為是白細胞或其他異常細胞。間日瘧感染的紅細胞胞體脹大，內容物較多、較大，細胞類似于嗜酸性粒細胞，在DIFF散點圖中出現中性粒細胞與嗜酸性粒細胞圖形分界不清晰，在此區域形成散點濃染或者灰色圖；惡性瘧感染的紅細胞胞體不變或偏小且內容物相對較少、較小，細胞類似于嗜堿性粒細胞，在DIFF散點圖和WBC/BASO散點圖上表現為不典型淋巴細胞和嗜堿性粒細胞區域有散點圖存在并且增多而散在（圖1）。
綜上所述，在Sysmex XE-2100血液自動分析儀中，被瘧原蟲感染的紅細胞易被誤認為白細胞或其他非紅系的異常細胞，且在DIFF散點圖中嗜酸性粒細胞、細胞碎片、不典型淋巴細胞、嗜堿性粒細胞等特定區域出現異常。如散點圖中提示有大量細胞碎片，且在圖1B箭頭所示細胞碎片和嗜酸性粒細胞區域出現異常，則高度懷疑為間日瘧原蟲感染，與文獻報道一致[8]；如散點圖中提示有大量細胞碎片，且在圖1C箭頭所示不典型淋巴細胞和嗜堿性粒細胞區域出現異常，則高度懷疑為惡性瘧原蟲感染。這種情況下，檢驗人員應主動聯系臨床醫生或者患者，了解患者的臨床癥狀和表現，了解患者的流行病學，并嚴格按照操作規程在患者高熱寒戰期采取靜脈血做血液常規及血涂片檢查以提高檢出陽性率。
總之，在分析血細胞分析儀的DIFF散點圖和白細胞/嗜堿性粒細胞散點圖時，發現懷疑有瘧原蟲感染的異常散點圖，可以進行血涂片仔細鏡檢，提高瘧原蟲檢出率。