醫學檢驗分析前和分析后的質量保證

近年來，檢驗醫學發展迅速，檢測技術不斷提高，項目不斷增加，這不僅要求檢驗人員要不斷學習、掌握新知識，同時臨床醫生和護士也應該了解檢驗技術的新發展，使得檢驗新技術、新方法、新項目在應用過程中得到充分有效的利用，提高診斷和治療的準確性和有效性。檢驗報告不僅是醫生進行診斷治療的重要依據，同時還是記錄醫療過程和效果的重要資料。因此，準確、恰當、合理地應用檢驗報告非常重要，各醫院應重視檢驗項目的管理和利用，提高臨床檢驗的全程質量控制，更好地為患者服務。下面就我院臨床檢驗分析前和分析后質量控制的管理方法和措施介紹如下，供同道參考：

一、 加強分析前的質理管理

1． 注重和臨床醫生聯系和交流，發揮檢驗醫師的作用

　　通過臨床醫生根據病人主訴、查體、發病時間來選擇檢查項目。近年來，循證醫學成為熱門話題，如何快速、準確、高效率地做出診斷是討論的重點。目前檢驗項目的不斷增加，不僅給臨床醫生提供了更多的檢查手段，同時也增加了選擇的困難。作為醫院從事醫學檢驗的專門機構，檢驗科應采用各種方法向臨床科室介紹新項目的特點、臨床意義以及與已有項目的區別，幫助醫生更好、更快地掌握新知識。我們在醫院內不定期地為臨床科室的醫生和護士舉辦專題講座，定期編寫印發檢驗通訊，并參加臨床查房工作，以多種方式同臨床醫生進行交流，充分發揮檢驗人員在醫院中的作用。

2． 標本的采集

　　此步驟涉及人員范圍較廣，較少受重視，是分析前誤差的重要因素。我們著重對以下兩個方面進行宣傳和教育：采集標本前注意事項和采集方法的教育。

　　許多檢查項目對標本的采集有嚴格要求，如血糖、血脂、肌酐清除率的測定等，采集標本前對病人的飲食要有所限制。應該讓醫護人員了解這些特殊要求，向病人仔細交代注意事項，以保證檢查結果的準確性。根據試驗項目應選擇正確的標本采集物品（普通、無菌等）和不同種類的試管。掌握真空采血的正確方法和順序，先采集血培養瓶，然后血清管，再抗凝管。耐心向病人宣傳尿液、糞便、痰標本的正確采集方法，以提高陽性率。醫護人員應掌握各種培養及細胞學檢查標本的采集方法和采集順序，以得到正確的結果。

3． 標本的傳送

　　許多檢測項目對標本離體后的保存有特殊要求，如溫度、濕度、光照、時間等。負責標本采集和運送的人員應該掌握相關知識，在運送工具的選擇、標本保存的環境和溫度等方面嚴格遵照有關規定。采集標本后應盡快傳送，確保在規定的時間內送達檢測實驗室。需要指出的是，要注意標本的隔離封裝，特別是對懷疑有高生物危險性的標本應嚴密包裝，防止傳染他人。我們醫院每個病人的標本均采用獨立密封塑料口袋包裝、化驗單與標本分開傳遞的管理方法，大大減少了傳染的危險性。

4． 標本的確認及申請單核對

　　檢驗部門收到標本后應立即檢查核對標本和檢驗申請單。對不合格的標本（如試管選擇錯誤、溶血、血小、血凝等）應退回并說明原因，所處理的過程應有所記錄。檢查申請單上應包括的主要內容有：患者姓名、性別、出生日期（年齡）、病歷號、科室（病床號）、醫生簽字、標本采集時間和采集人等。建立病人的個人信息采用出生日期替代年齡，因為隨著醫院信息管理系統和實驗室信息管理系統的普遍應用，病人數據可以長久保存，所提供的病人個人信息必須準確。
為便于檢驗人員對結果進行分析，檢驗單上應填寫臨床診斷，診斷不明者可注明重要陽性體征。每個標本容器上除粘貼有與申請單相符的特異識別號碼外，還應注明患者姓名、病歷號、標本采集時間，以便核對。

5． 標本的處理儲存

　　采用血清或血漿檢測時，對采集的血液標本應在規定時間內進行離心處理。如果標本不能當天測定，應按試驗要求將其置于合適溫度和環境下保存。進行細菌培養的標本必須盡早接種。

6． 實驗室內分析前質量控制

　　隨著科學技術的發展，絕大多數試驗依靠儀器來完成，實驗室技術人員要堅持進行儀器日常維護，確保檢測儀器正常工作狀態。所有檢測應嚴格按照有關規程進行操作，避免人為誤差。所有檢測項目都要有室內質控記錄，24小時運轉的儀器應每8小時檢測一次質控標本。實驗室應積極參加室間質評活動，保證試驗結果的準確性。創立完整的工作記錄表，記錄儀器每天的工作狀況及所有試劑情況，確保良好的質量。

二、 重視分析后的管理

1． 完整的檢驗報告

　　一份完整的檢驗報告應包含以下內容：醫院名稱，實驗室名稱，報告題目，患者姓名、出生日期（年齡）、性別、科室、病床號、申請醫生姓名、標本種類、標本采集時間，實驗室接收時間、報告時間，檢測項目、檢測結果（包括單位）、參考范圍及異常提示。每份檢驗報告應由兩位專業人員檢查審核后才能發出，重要指標應有實驗室主任或相應主管人員審核后方能發放。如發現可能干擾結果準確性的因素，如溶血、脂血、黃疸等，應在檢驗報告單上注明。對有疑問的結果應進行復查并主動與申請醫生聯系，詢問病情，必要時應重新采集標本測定。醫院實驗室應同臨床醫生一起確定重要指標的危象界限值（critical value），達到危象值的結果實驗室工作人員應立即通知主管醫生，并記錄報告時間、報告人和被通知人，以便核查。我院制定的危象值標準見表1

表1 北京和睦家醫院危象值標準

1．結果的分析

　　應根據病人情況全面分析檢測結果，不能僅憑檢驗數據進行診斷。應鼓勵臨床醫生隨時同檢驗科聯系，如果對檢測結果有疑問，應及時告知實驗室，以進行核對和復查。實驗室提供的參考范圍一般基于當地的正常成年人群，在分析檢驗結果時應注意病人個體差異的影響，如年齡、性別、種族等。例如前列腺特異抗原（PSA）的正常參考上限就受到了年齡的影響，參考上限隨著年齡的增高而增加。我們常用的PSA<4ng/ml的上限一般限于60歲左右的男性，大于70歲的男性高于6.5以上才有意義。另外應注意發生溶血、脂血、黃疸等情況的標本可以影響結果的準確性，一定要在報告單上注明。

2．結果的解釋

　　隨著醫療知識的普及和國民文化水平的普遍提高，就診患者希望更多、更深入地了解自己的病情，他們經常要求醫生對檢驗結果進行解釋。有些病人還在就診前通過查看醫學書刊或上網了解自己的病況，帶著問題來看醫生。醫務工作者應熱情、耐心地接待每一位病人，正確、恰當地向患者介紹檢驗結果的臨床意義，滿足患者“知情權”。患者正確地了解了檢驗結果后，也可以更好地理解治療方案，積極配合醫生的治療。檢驗人員應主動向臨床醫生介紹檢驗結果的臨床意義，特別要注意對新項目的宣傳。
根據臨床檢驗項目的作用可以分為篩查性、確定性和輔助性試驗。篩查性試驗具有高敏感性，一般用于某些疾病的排除性診斷，但不易作為確診的依據。確切的診斷必須依靠確定性試驗并結合臨床表現才能做出。其它輔助性試驗可以用于疾病嚴重性以及療效和預后的判斷。因此，應準確、認真地向患者解釋檢驗結果的含義，避免產生誤解。

3．實驗數據管理

　　實驗室應管理好實驗數據，所用實驗記錄應保存一段時間。我們的制度規定，化驗申請單應保存2年、原始打印單保存2年、質控和能力驗證記錄保存2年、儀器維修和狀態記錄保持到儀器使用終身。實驗室信息系統的數據要拷貝至少3份并保存在不同地方，以防火災等災難性事件帶來巨大損失。

　　醫學工作者的自我保護可以分為衛生健康保護和職業保護。前者要求從業人員注意衛生安全保護，減少和避免受傷和感染機會。后者要求提高法律意識，嚴格按照操作規程進行工作，我國是一個法制社會，人民的法律意識不斷提高，近年來多次發生病人或病人家屬狀告醫院或醫生的事件。醫務工作者應時刻注意提高自己的業務水平。除此之外還應該掌握病人心理，提高與病人交流的水平，掌握談話的技巧。醫院及各科室應嚴格管理，制定出完善的規則和措施以及細致的檢驗操作規程，定期對員工進行上崗培訓教育，以保證制度的落實與正確實施。

　　綜上所述要想得到一個有價值的檢驗指標，要經過分析前、分析中和分析后三個重要階段，需依靠醫生、護士、病人、檢驗人員的多方合作，嚴格遵守操作規程。醫務人員與檢驗人員之間應不斷進行交流和溝通，提高質量，更好地為病人服務。