重視尿液有形成分檢查:尿液分析( urinalysis) 以往稱為尿常規檢查( routine examination of urine) ,即采用理學、化學、顯微鏡方法來檢查尿液,由于是每個住院患者必須完成的常規檢驗,故常簡稱為尿常規。隨著科學的發展,新技術、新方法、新儀器(如流式細胞儀、電鏡等) 檢查尿液;微生物、免疫、生物化學、分子生物學的檢查項目逐漸增多,分析手段進展很快,因超過常規分析的范疇,故改稱為尿液分析
尿液分析( urinalysis) 以往稱為尿常規檢查( routine examination of urine) ,即采用理學、化學、顯微鏡方法來檢查尿液,由于是每個住院患者必須完成的常規檢驗,故常簡稱為尿常規。隨著科學的發展,新技術、新方法、新儀器(如流式細胞儀、電鏡等) 檢查尿液;微生物、免疫、生物化學、分子生物學的檢查項目逐漸增多,分析手段進展很快,因超過常規分析的范疇,故改稱為尿液分析法。尿液有形成分分析(analysis of urine formed element s) 以往又稱尿沉渣檢查(examination of urinary sediment ) ,是將新鮮尿離心后,經光學顯微鏡檢查尿沉淀物中各種有形成分的檢查方法。近年來,由于儀器分析方法的進步,采用流式分析、激光熒光染色或計算機圖像自動識別系統計數及分辨尿中各種顆粒,因此目前尿液分析已進入尿顆粒分析(particle analysis) 的時代。盡管分析尿液的方法、手段很多,但廣泛應用于臨床實踐的仍是:
(1) 理學——顏色、濁度等；
(2) 化學——從濕化學法進入干化學法,對尿中常見化學成分(如糖、蛋白、膽汁、血紅蛋白等) 用干化學試帶進行粗篩；
(3) 顯微鏡檢查尿中各類細胞、管型、結晶等有形成分。應重視上述三類檢查的整體化報告模式,即通過計算機軟件、LIS 系統連接整合上述實驗結果,并結合臨床進行綜合判斷。由于尿有形成分檢查是尿分析中必不可少的檢查手段,對泌尿系統疾病診斷、治療、監測及健康普查等均有重要價值,如通過尿有形成分檢查可確定進入尿路中的細胞種類,紅細胞增多常提示尿路有出血病灶,進一步檢查紅細胞形態則有助于確定出血是來自腎小球或下尿路,白(膿) 細胞增多常提示尿路感染,不同的尿路上皮細胞增多有助于判斷尿路病變的部位;管型增多常提示腎小球腎炎、腎小管(遠端、集合管) 病變及腎功能減退;發現代謝氨基酸或藥物來源的結晶也有重要的臨床意義。
一、尿有形成分檢查的必要性
尿有形成分檢查可為臨床解決以下向題: (1)診斷及鑒別泌尿系統疾病及鄰近的生殖系統疾病,如外傷、炎癥、結石、腫瘤、畸形、血管病變等。(2)協助了解其他系統疾病,如心、腦、血管病;代謝性疾病;高血壓、糖尿病腎損害;自身免疫病(如狼瘡性腎損害及變態反應病腎損害等) ,還有寄生蟲病(如滴蟲病) 防治等。(3)安全用藥監護,如大量及使用不當的抗生素導致腎損害,抗腫瘤藥、抗炎藥、海洛因等毒物所致腎損害及近年來報道中藥(如木通、馬兜鈴等) 可引起腎損害亦應注意。(4) 有助于職業病防護,如鉛、汞、鎘、鉍等作業場地及附近居民定期體檢以及早發現預防腎損害,提高人們的勞動保護及環境保護意識。(5)對健康人群保健體檢,如新兵體檢、老年保健、婦女兒童健康檢查,對社區居民亞健康群體定期進行尿液檢查,有助于提高人群生活質量。(6) 遺傳代謝病篩查:隨著科學的進步,對遺傳代謝病的認識逐漸深化(如檢查新生兒苯丙酮酸尿癥等)。
二、尿有形成分檢查方法
在2005 年《中華檢驗醫學雜志》第28 卷第6 期上作者已對尿有形成分檢查8 種常用方法進行介紹。現就方法要點重點介紹如下。
尿有形成分檢查目前多數醫院仍采取傳統的離心法,由于隨意性、隨操作者而異、變動性大、易受主觀影響、判斷不準確、結果不統一, 因此可比性差。2002 年中華醫學會檢驗分會臨床檢驗學組在召開多次專家討論會后提出尿沉渣檢驗標準化建議。對材料、器械、標本收集及運送、尿沉渣鏡檢操作步驟、應報告的尿有形成分內容等進行明確規定。只要添置規范化的尿沉渣定量計數池( Fastread10 或Kova system ,計數池加塑料管) 即可完成,是各級醫院離心尿均可采用的檢查方法。由于操作統一、結果準確(有形成分以個/ 微升報告) 、報告一致,因而值得推薦,也切實可行。由于尿有形成分的染色法非常有助于細胞及管型的鑒別,有選擇性地選擇染色法應予考慮,如用油紅或蘇丹Ⅲ染卵圓脂肪體細胞及脂肪管型
,用Hansl Ⅰ染色染嗜酸粒細胞; Gram 或巴氏染色染細菌;巴氏染色染腫瘤細胞等,是國外推薦的染色方法。我們應用了S 染色( Sternheimer) 即組合阿利新藍-派洛林(Alcianblue2pyronin B) 對識別尿中各種細胞及管型形態清晰,染液易保存、使用方便、效果好,也可進一步采用過氧化物酶染色鑒別中性粒細胞與醫學全.在線www.med126.com腎小管細胞。采用不同的顯微鏡也有利于對尿有形成分的鑒別,如相差顯微鏡識別管型不像普通光學顯微鏡易于遺漏,且有助于對異形紅細胞的鑒別;偏光顯微鏡識別各種結晶及脂肪細胞等。國外建議用三維成像的干涉顯微鏡及電鏡識別細菌、管型及各類腎小管細胞等。目前國內外推出將尿沉渣計數池、攝像顯微鏡及聯合電腦一體化的所謂“尿沉渣工作站”,如Diasy R/S、南京千盛QS8005 帶離心機流程式尿沉渣分析儀等,在屏幕上看結果可達到視野清晰、節省視力疲勞及教學等目的。但仍需離心,如何標準化判定實驗結果,加上尿中有形成分存在多樣、復雜及易變的特點,故本法仍有難度,儀器難以普及推廣。重慶醫科大學程大林等提出不離心尿用倒置顯微鏡檢查,經我們應用效果很好。近年來在尿檢大量標本、離心法難以實踐的情況下,有學者提出對試帶法蛋白、血紅蛋白、硝酸鹽、白細胞只要其中有一項陽性的標本,選擇離心鏡檢以防漏檢,同時應加上p H > 7. 0 ,并強調如醫生提出鏡檢,即使尿試帶為陰性都必須檢查。2000 年我們開始用UF2100 尿沉渣分析儀過篩尿中有形成分取得滿意的效果。用熒光染料加上流式分析的方法,其先進性在于尿標本經稀釋液稀釋后,再經兩種熒光染料染色,靠液壓作用通過鞘流流動池,由無顆粒的鞘液包繞,使每種尿中有形成分以單個縱列的形式通過流動池的中心(豎直) 軸線,而每個尿有形成分通過氬激光照射產生不同程度的熒光強度( FI) 及散射光強度( FSC) 。根據細胞電阻抗大小不同,儀器將這些信號轉變成電信號,通過直方圖和散射圖分析每種有形成分得出單位體積內的數量及細胞形態點,通過臨床觀察本儀器能: (1)分析判斷血尿是來自腎過濾障礙還是腎外原因; (2)白細胞數量及圖上位置及細菌數量有助于泌尿道感染診斷; (3)導電率低下與腎功能低下或稀釋尿有關,本法可與干化學檢查聯合使用并通過微機分析兩者符合程度。UF2100 由于標本不離心,速度快,加上檢查時加入質控參考粒子進行質控,易于使檢測達到標準化。我們也發現本方法存在酵母菌、結晶等可干擾紅細胞測定;黏液絲可造成管型假陽性;久置尿細菌數明顯增高;有時也可發現假陰性結果(熒光染料干擾等)。總之本儀器檢查為尿有形成分粗篩,必須結合臨床資料分析。當檢查出現REVIEW 紅色結果時,即結果超出正常范圍必須使用新鮮尿復檢或聯合相差顯微鏡復檢紅細胞形態。建議同時用S染色觀察細胞及管型形態(一般復檢率要求為30 %以上) ,必要時可對鏡檢不能識別的尿有形成分攝影后在網上會診、討論、集思廣益,提高檢驗質量。1983 年美國IRIS 公司推出尿沉渣圖像分析系統,將尿液中各種顆粒在全自動智能顯微鏡檢查出的影像經電腦分析后在熒光屏上顯示; 2000 年推出大型939UDX系統因在實驗室占的面積大,2002 年通過美國食品藥品管理局專家認可的第五代產品小型的IQ2200 系統。后者包括無玻片顯微鏡及高速數碼軟件,按尿中顆粒的大小、質地、對比度、外形組成網絡對該顆粒性質進行分析判斷,尿中常見12 種顆粒即白細胞、白細胞團、紅細胞、鱗狀上皮細胞、非鱗狀上皮細胞、透明管型、未分類管型(可根據性質不同分成脂肪管型、蠟樣管型等亞類) 、細菌(桿菌、球菌) 、酵母菌、精子及黏液。經國內外多個單位的實踐認為對尿有形成分分析的靈敏度、特異性均符合臨床要求。由于無需離心,每小時可處理50～60 份尿標本,在屏幕上清楚地看到尿中各種顆粒,易為臨床實驗室人員及腎科醫生所接受,顯微鏡復檢率約5 %。應提出的是本法不能染色,對普通顯微鏡無法進一步識別的顆粒(如嗜酸性粒細胞等)
仍需采用染色、偏光、相差、熒光、干涉等顯微鏡來進一步識別。在實踐中發現本法檢查與衛生人才網UF 檢查基本符合,但對紅細胞這一重要的尿中顆粒仍需通過相差顯微鏡仔細觀察紅細胞形態。希望IQ2200 提高檢測速度,提高特異度,減少由真菌檢測引起的假陽性,并能檢查腦脊液、胸腹水等其他體液。美國《臨床化學雜志》對IQ2200 有系列介紹,如評價與手工法比較用于腦脊液、漿膜腔積液、腎移植等,請查閱。并希望在國內使用IQ2200 的單位提供更多臨床應用報告。如能將全自動的干化學分析儀、UF2100 、相差顯微鏡通過LIS 系統及臨床資料的整合能更好地為患者服務。
三、尿液有形成分檢查的質量控制及注意事項
1. 尿有形成分檢查質量控制應包括質的判定和用數值表現兩部分。質的判定包括采尿時間和方法、尿液的保存、尿離心沉淀、尿沉渣的制備、有形成分的鏡檢。有形成分的量則用數值表示, 應統一報告方式。全自動尿沉渣分析儀廠商提供了尿沉渣質控不同方式收集尿標本檢測的應用范圍物,并要求每天開機時做質控。只有“在控”或顆粒數在一定范圍內方可檢測患者標本。手工法的質控物的單位介紹了紅細胞、白細胞、霉菌孢子的醛化固定物制備濃縮型尿質控液加入到干化學質控液中,濃縮液存儲于4 ℃冰箱,經稀釋后連續測定6 個月,結果穩定,細胞形態來見明顯異常。應用時稀釋20 倍連續觀察50 d 結果在允許范圍,但由于經常開蓋使用可致細菌污染,故建議稀釋后使用一個月為宜。有教科書介紹由于手工法尿沉渣質控國內開展不多,國外商品價格昂貴,因此認為應采取統一、規范化的操作法,最常用的質控方法是請有經驗的上級技術人員抽檢或隨機抽取當天尿標本進行本人雙盲復檢,以達到監控目的。如采用合格尿沉渣質控物進行
質控時,先將混勻的尿沉渣質控物(可采用新鮮血制備純化紅、白細胞,并可將腎炎患者新鮮尿標本,經沉淀、濃縮、洗滌、過濾、收集) 進行最佳條件下的重復性試驗,再做日內精密度、選擇質控規則、繪制質控圖,每天堅持做質控,及時分析總結經驗以達到尿有形成分質控的目的。
2. 正確留取尿標本:留取合格尿標本是保證尿有形成分檢查質量的先決條件;合格尿標本用新鮮尿及時檢查是最重要的質量控制措施。尿液沉渣檢查標準化的建議規定了標本收集、運送、標記及接收,特別規定了留取尿液應在2 h 內完成檢驗。我們曾對56 例門診尿標本(其中男14 例,女42 例) 的前、后段尿應用UF2100 尿液分析儀檢查后發現,男性前、后段尿的差異無統計學意義,而女性差異有統計學意義。白細胞、紅細胞、上皮細胞及細菌,前段尿與后段尿比較,統計數值表示P 值均< 0. 01 ,因而考慮女性陰道分泌物對尿液的污染。為了避免其影響應采用以下措施: (1) 患者要洗手。(2) 打開清潔干燥的標本容器,蓋面向上; (3) 最好用消毒棉墊擦拭陰道外口; (4)棄去前段部分尿,將中段尿留入尿杯中,棄去后段尿;(5) 容器加蓋塞緊,不要劇烈搖晃,尿液不外溢。按檢驗目的不同留取不同的標本: (1) 首次晨尿(經夜間充分休息) ; (2) 二次晨尿(在上午未大量飲水,未活動前標本,可規定時間如7 :30～8 :00～8 :30 ; (3) 急診隨意尿; (4) 細菌培養,消毒后中段尿; (5) 導尿(易損傷患者黏膜并有發生逆行尿路感染的危險性,故一般不采用此法) ; (6) 穿刺尿; (7) 定時尿(3 、12 、24 h) ; (8) 餐后尿等。瑞士學者Wut hrich 提出二次晨尿檢驗尿中有形成分, 比首次晨尿好。理由是夜間貯留于膀胱長時間的尿液酸性太強, 可影響各類細胞特別是管型的形態及染色, 因而二次晨尿中有形成分清晰可辨,同時也強調了收集尿過程的無菌操作, 特別要防止尿道或陰道的污染, 女性尿污染的標志為尿中鱗狀上皮明顯增多。
3. 干化學與顯微鏡檢查的比較:尿沉渣顯微鏡檢查與干化學檢查原理截然不同,報告方式也不同,因而較難找出兩者準確的對應關系。應強調目前認為干化學檢查不能精確定量,可作為健康篩選
,決不能代替顯微鏡檢查這一公認的金標準。但鏡檢與醫學檢驗網干化學有相對應關系,如隱血陽性,尿中可見紅細胞、紅細胞管型;白細胞酯酶陽性,沉渣中有白細胞、白細胞團或白細胞管型;干化學尿蛋白增加,沉渣中可有顆粒管型、蠟樣管型;亞硝酸陽性尿中可有細菌。在比密或滲透壓過低時,或尿p H 值過高,尿放置時間超過2 h ,或室溫過高均可致沉渣中細胞減少。由于紅細胞釋放血紅蛋白,白細胞釋放酯酶致干化學陽性而沉渣檢查受到影響。沉渣的識別與是否采用可靠標準化的檢查方法(如前所述) ,是否認真、仔細、耐心,有充分時間觀察,對不能辨認的要參照圖譜或請教有經驗的技術人員,如試帶有多項異常變化,患者有腎、泌尿道疾病的病史或體檢發現臨床對實驗檢查提出異議則有理由重新用新鮮尿標本進行仔細的沉渣鏡檢或進一步采用尿有形成分分析儀的檢查法。
4. 尿沉渣結果應緊密與臨床結合(小結) :泌尿系統疾病典型的尿檢查改變。(1) 尿路感染:亞硝酸鹽陽性,白細胞顯著增多并可聚集成團,出現少數紅細胞,細菌尿,腎盂腎炎時可出現白細胞管型。(2) 顯微鏡血尿:少量蛋白,血紅蛋白增加,可出現正常或異常紅細胞,可有紅細胞管型,無白細胞。(3)腎病綜合征:顯著蛋白尿,無或僅見少數紅細胞及白細胞、透明管型、脂肪滴、脂肪管型,偏光鏡下呈馬爾他十字架狀。(4) 腎炎綜合征:蛋白+ + ～ + + + ,血紅蛋白增加,出現異形紅細胞、紅細胞管型。(5) 急性腎小管壞死:偶見輕度腎性糖尿,無蛋白、紅細胞、白細胞,顆粒管型明顯增多,可出現上皮細胞管型。
總 結
尿有形成分檢查為傳統、重要的實驗診斷方法,金標準的顯微鏡檢查法不可因為多種新的儀器分析法予以忽視。實踐證明有許多重要的尿有形成分(如紅細胞管型、藥物結晶等) 是通過仔細鏡檢發現的,臨床實驗室應重視這項檢查,緊密結合臨床,多為患者著想,重視尿分析質量控制各個環節,找尋實用可靠的尿沉渣圖譜,以利于識別尿中有形成分 。