不同類型高血壓的臨床治療策略

  高血壓（hypertension，HTN）是現代國內外最常見的心血管病，由于其可引起心、腦、腎、眼、外周血管等重要臟器和組織病變，故屬于全身性疾病。根據2002年我國高血壓流行病學調查和患病率呈日益增高趨勢，目前全國18歲及以上居民高血壓>18.8%,估測全國高血壓患病人數已>1.6億，嚴重危害著我國人民健康。治療高血壓的主要目標是最大限度地降低高血壓相關性心血管疾患的發病和死亡的總體危險，而按照高血壓的不同類型來進行診治是達到這一目標的重要措施。

    1　不同類型高血壓的治療策略

    1.1　不同類型高血壓的共同治療策略
    ①必須去除高血壓的病因和誘因；
    ②必須重視健康的生活方式（可使收縮壓下降≥18mmHg）；
    ③必須合理地應用降壓藥物；
    ④必須逐步使血壓達標（除高血壓急癥外，應在幾周至幾月內達標）、高質量降壓（有效控制晨峰、夜間高血壓和降低脈壓等）；
    ⑤及時地降低高血壓病的總體心血管危險。

    1.2　不同年齡高血壓的治療策略
    按年齡推薦抗高血壓藥物，老年人高血壓首選利尿劑（包括吲噠帕胺）、鈣通道阻滯劑（calcium channel blocker，CCB）；年輕人高血壓首選β受體阻滯劑；兒童高血壓首選小劑量利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor ，ACEI）或CCB。至于老老年高血壓已有初步治療策略，根據歐洲、中國、澳大利亞、突尼斯共同參加的國際多中心隨機研究HYVET試驗（共入選3 845例）結果。降壓目標為150/80mmHg，隨訪2年，積極治療組（應用吲噠帕胺緩釋片或合用培哚普利片）較安慰劑組腦卒中死亡率降低了39%（P=0.05），全因死亡率降低了21%（P=0.02），心血管病死亡率降低了23%（P=0.06），心力衰竭發生率減少了64%（P<0.001）和嚴重不良反應較少（積極治療組358例，安慰劑組448例，p=0.001）。說明老老年高血壓患者在口服吲噠帕胺緩釋片和培哚普利合理降壓，能獲得較大益處。

    1.3　不同程度高血壓的治療策略
    高血壓治療的主要益處（80%～90%）來自血壓降低，根據國際大量隨機對照試驗結果的綜合分析，收縮壓每降低10～14mmHg和/或舒張壓每降低5～6mmHg,腦卒中危險減少40%，冠心病減少16.7%，總的主要心血管事件減少33.3%。而在常用各類降壓藥單藥治療時，收縮壓降壓幅度約10mmHg左右，故在1級低、中危高血壓者初始治療時，推薦單藥治療；在1級高危、很高危和2、3級高血壓者初始治療時，推薦聯合應用降壓藥物。
    根據HOT等試驗分析結果，在達到降壓目標的患者中，應用單藥、兩藥和三藥降壓的比例分別為30%～40%、40%～50%和<10%，聯合用藥者約占2/3，可見及時的聯合應用降壓藥十分重要，具體推薦聯合方案可見相關參考文獻。此外，對高血壓前期患者應積極改善生活方式和控制各種危險因素。如合并3個或3個以上危險因素患者應考慮藥物治療，合并糖尿病或靶器官損害患者應立即開始藥物治療。

    1.4　不同時相高血壓的治療策略
    ①收縮壓和舒張壓均增高者推薦選用CCB、ACEI、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensinⅡreceptor blockers，ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑等，其中CCB作用較強和快，ACEI和ARB作用較緩慢，利尿劑作用中等，β受體阻滯劑作用較弱；
    ②單純收縮壓增高者推薦選用CCB、硝酸酯類和利尿劑等，必要可將二氫吡啶類CCB與非二氫吡啶類CCB合用，以增加降低收縮壓的協同作用，并注意利尿劑等有同時降低舒張壓的作用；
    ③單純舒張壓增高者推薦選用CCB（心律快時選用非二氫吡啶類，心律不快時選用二氫吡啶類）、卡維地洛、α受體阻滯劑和血管平滑肌擴張壓等。

    1.5　不同危險度分層和靶器官損害高血壓的治療策略
    高血壓的危險度分層是量化估計高血壓人群10年中發生心血管病的絕對危險，其中低危、中危、高危和很高危患者的發生率分別為<15%、15%～20%、20%～30%和>30%。而危險分層的主要依據為高血壓的程度（分級）、靶器官損害和合并的臨床情況。因此，除了有效降壓外，尚應注意降壓藥物的靶器官等保護作用，予以合理選擇（見表1）。同時，酌情聯合應用調脂、降糖和抗血小板藥物等，以進一步降低心肌梗死、腦卒中等事件的發病率和死亡率。

    1.6　不同晝夜節律高血壓的治療策略
    ①杓型高血壓者推薦在早晨服長效降壓藥；
    ②淺杓型高血壓者推薦聯合用藥時分別在上午和下午服藥或中午服用長效降壓藥；
    ③超杓型高血壓者推薦選用半衰期較短的降壓藥，分別在早晨、中午服藥，晚上不宜給藥；
    ④反杓型高血壓和有晨峰現象者推薦晚餐后服用長效降壓藥，但應從小劑量開始，以防夜間血壓過低發生腦供血不足等副作用。

    1.7　不同腎素水平高血壓的治療策略
    ①正常腎素性高血壓者推薦選擇ACEI、β受體阻滯劑；
    ②低腎素性高血壓首選CCB、利尿劑；療效不滿意時聯合應用ACEI或ARB（雙聯或三聯）；最后可酌情（醛固酮增高者）加用鹽皮質激素受體拮抗劑（依普利酮）或保鉀排鈉利尿劑氨氯吡咪（amiloride）；
    ③高腎素性高血壓者推薦選擇腎素抑制劑（阿利克倫aliskiren等）、ACEI、醛固酮拮抗劑等。

    2　特殊類型高血壓的治療策略

    2.1　白大衣高血壓
    ①由于白大衣高血壓是致心血管系統損害的低危因素，對尚未出現靶器官損害者應重視健康的生活方式，并實施家庭血壓測量隨訪，每半年至1年監測1次動態血壓；
    ②對于已出現靶器官者應予降壓藥物治療，并定期監測動態血壓。

    2.2　頑固性高血壓
    頑固性高血壓中有一部分是繼發性高血壓，睡眠呼吸暫停，原發性醛固酮增多癥，慢性腎病，腎血管狹窄，有一些引起高血壓的疾病尚未診斷出來。 治療多為經驗性，缺乏循證依據，在原有治療的基礎上，加雙利尿劑。

    2.3　隱性高血壓
    一旦確診后應實施與持續性高血壓相同的藥物和非藥物降壓治療。

    2.4　脈壓異常性高血壓
    ①脈壓增寬高血壓推薦首選ARB、CCB（可使脈壓減少15mmHg左右），次選ACEI（可使脈壓減少10mmHg左右）、硝酸酯類；
    ②脈壓縮小性高血壓推薦藥物與單純舒張壓增高者相同。