嚴重血流動力學不穩定骨盆骨折早期急救的進展

　　骨盆骨折多由車禍、高處墜落等高能量損傷導致，通常伴有多系統合并損傷，可造成災難性后果。尤其是合并血流動力學不穩定的骨盆骨折，相關研究顯示其死亡率30％～50％。失血性休克是骨盆創傷患者前24h內死亡的主要原因，大多數死亡發生在入院后的前3～6h，因此及時控制出血是拯救患者生命的關鍵。但是鑒于此類損傷出血來源較為復雜，常常難以控制，所以這對于每一個創傷外科醫生來說都是一個巨大的挑戰。早期精準的判斷，及時穩定骨盆環、恢復骨盆容積，合理且有效的止血策略，每一個步驟都至關重。

　　早期診斷及全面評估

　　早期診斷及全面評估對治療策略的選擇具有指導性作用。入院后要根據患者的病史及體格檢查進行全面的評估，并反復確認沒有遺漏重要的臨床征象。對于血流動力學不穩定的骨盆骨折患者，要快速復蘇，其次救治的重點是控制出血，必須盡快對出血源做出明確診斷。根據高級創傷生命支持（ATLS）指南進行復蘇，然后進行一系列創傷檢查（胸部及骨盆的X線平片）和床邊創傷超聲聚焦評估（FAST）來確診。這些檢查具有兼容性強、花費時間短和容易完成的優點，可以有效輔助評估出血控制方案。X線檢查可有效幫助臨床醫生判斷骨折損傷的部位、類型及損傷程度，可以幫助醫生早期初步判斷病情的嚴重程度。FAST是一種無創性檢查手段，可觀察腹腔內是否有出血，特別適用于可能需要立即剖腹探查的患者。然而對于骨盆骨折合并多發傷患者，其診斷準確率較低。有研究表明，當創傷涉及骨盆骨折時，FAST檢查的假陽性和假陰性率一致增加，靈敏度26％～65％，特異性80％～90％。與FAST相比，CT具有許多優勢，尤其是在診斷嚴重的多發損傷方面。CT是診斷骨盆骨折的金標準，在明確骨盆骨折損傷情況的同時，也可輔助診斷合并損傷情況。對于嚴重的不穩定性骨盆骨折，疑似合并胸腹部合并損傷，有條件的情況下，盡可能進行全身CT掃描，以便全面了解所有損傷情況。

　　液體復蘇

　　在遵循創傷急救通暢呼吸道（Airway）、人工呼吸（Breathing）、胸外按壓（Circulation）、除顫（Defibrillation）、早期（Early），即ABCDE原則搶救的同時，早期液體復蘇對維持骨盆骨折患者血流動力學穩定至關重要。一旦確定或懷疑出血，第1步應是立即建立通道進行液體復蘇。失血性休克階段，應采用液體復蘇三階段補液方案，早期以平衡鹽液體、濃縮紅細胞為主，同時應用血管擴容劑及血管擴容藥物，輸血應按照1∶1∶1的比例方案輸入，即濃縮紅細胞、新鮮冷凍血漿和濃縮血小板或全血進行，同時也可考慮將氨甲環酸（TXA）作為抗凝的安全輔助藥物。多項研究表明，受傷后3～6h內應用TXA可以有效提高失血性休克患者的早期失血率。立即建立2條以上大口徑通路輸液通道，快速補充晶體液2000ml，繼續觀察患者血流動力學是否穩定。如果經過3～4h搶救，液體輸入2000～3000ml，血液2000～3000ml，觀察患者血液動力學仍不穩定，說明體內有活動性出血，應進行第2階段多學科會診，盡快查明出血部位，商討控制出血策略，采用有效的外科性止血方法以達到有效的止血目的。

　　骨科損傷控制原則＋多學科處理模式處理骨盆骨折合并傷

　　損傷控制外科（DCS）理念最早由Stone等提出，后逐漸發展形成目前較為熟知的骨科損傷控制（DCO）原則。Giannoudis等最早提出DCO的三階段療法：第1階段，進行簡單、快速的評估，初期以骨折臨時固定、積極控制出血和搶救患者生命的手術策略為主；第2階段，將患者轉入重癥監護病房，進一步進行監護和復蘇治療，維持患者生命體征平穩，再評估病情；第3階段，待病情基本穩定后，行最終的骨折手術治療方案。目前已有大量的研究發現，應用DCO理念對骨盆骨折患者進行急救和治療，可以有效控制原發損傷進一步加重，控制手術的時間以及復雜程度，為挽救患者的生命和進行下一步的處理創造了條件。

　　近年來，多學科團隊（MDT）模式不斷完善發展，且越來越多的應用到臨床治療過程中。不穩定性骨盆骨折常合并其他部位多發損傷，如顱腦損傷、胸腹部外傷、泌尿生殖系統損傷以及其他部位骨折等，嚴重威脅患者生命。此類損傷部位常常涉及多個學科，需要各學科之間聯動、相互配合，才能達到挽救患者生命、減少并發癥產生的最終目標。多年臨床經驗告訴我們，采用MDT＋DCS模式救治不穩定性骨盆骨折、多發傷和合并傷，才能提高搶救成活率，降低死亡率及并發癥發生率。

　　骨盆骨折穩定性貫徹始終

　　對于不穩定性骨盆骨折來講，恢復骨盆的穩定性，貫徹始終，至關重要。因為骨盆穩定性遭到破壞，會導致患者一系列嚴重的病理生理變化，骨盆的穩定性決定了患者的生命體征的穩定。早期應使用骨盆約束帶或外固定架來穩定骨盆，以恢復骨盆有效容積，緊急情況下也可用床單來制作簡單的骨盆帶。臨床研究表明，骨盆約束帶可明顯改善骨盆容積，減少出血量，改善心血管功能，降低肺部并發癥風險，并減少所需輸血次數。但是如果骨盆約束帶去除不及時或過緊，會出現皮膚壞死和壓迫性潰瘍等并發癥。因此，建議保持使用時間小于24～48h。外固定架簡單易行，可以迅速穩定骨盆環，目前是骨盆骨折治療的主要方法之一。多項研究證實，應用外固定架可減小骨盆體積，并且隨著血凝塊的形成，可對出血血管施加直接壓力，從而提供填塞效應。筆者強烈支持初次應用外固定架，尤其是在剖腹手術或填塞之前。如果患者在快速有效地實施外固定架后血流動力學仍不穩定，筆者認為下一步應考慮骨盆填塞。當血流動力學不穩定與骨盆環破裂并存時，血管栓塞術是一種有效但非替代的選擇方法。

　　不穩定性骨盆骨折的止血策略

　　不可控制的出血是造成骨盆骨折患者入院24h內最常見的死亡原因。因此，早期制定合理、有效出血控制方案，對成功救治患者生命至關重要。常用的治療包括無創性骨盆穩定（床單、醫用約束帶）和侵入性手術，如外固定架（EXFIX）、紗布填塞或血管造影栓塞，以及使用暫時性腹主動脈球囊阻斷術，可獲得有效止血。

　　紗布填塞 骨盆紗布填塞是在緊急情況下用于控制盆腔出血的一種手術，具有安全、快速、有效的特點，可以迅速穩定危重患者病情。尤其適用于開放性骨盆骨折，可有效降低患者死亡率。如果出現嚴重血流動力學不穩定，無法對患者進行CT掃描和60min內血管栓塞，則骨盆填塞是一種有效、可行的方法，該操作技術簡單，學習曲線短，尤其適用于基層醫院。骨盆骨折出血多源于靜脈或骨折本身，因此紗布填塞而產生的壓縮骨盆容積作用，可有效減少出血，直接壓迫靜脈和骨折斷端以達到止血目的，是治療失血性休克患者的一線出血控制方法。

　　筆者30年來，近200例應用紗布填塞止血的經驗體會，對血液動力學不穩定的骨盆骨折，早期往往難以判斷是動脈出血或者是靜脈出血，此時首選采用紗布填塞可以獲得有效的止血，但一定要在應用外固定架的前提下。Burlew等對56例血流動力學不穩定的復雜骨盆骨折患者進行研究發現，與接受血管造影栓塞的患者相比，手術紗布填塞的時間明顯更快，可減少出血量，改善收縮壓，總體上降低死亡率。但是，紗布填塞也存在著感染等風險，血流動力學一旦穩定，應盡早取出。據筆者臨床經驗報道，手術紗布存留時間可延長至7～14d，對于閉合性損傷，其感染率無明顯上升。

　　血管栓塞 血管栓塞止血的適應證是動脈性出血。雖然大部分骨盆骨折出血源于靜脈系統，然而一旦發生動脈出血，死亡風險會急劇升高。Copp等研究發現，對于有動脈損傷指征且進行了骨盆紗布填塞后，血流動力學仍不穩定的患者，應盡早進行血管栓塞。血管造影和隨后的栓塞是一種安全、快速和有效的技術，通過降低動脈壓從而有助于靜脈出血控制，可以減少患者住院期間的輸血量，降低盆腔出血相關的死亡率。特別是在早期進行，可快速的減少出血和術后并發癥的發生。在那些需要栓塞的患者中，多項研究顯示，與延遲栓塞的患者相比，早期干預的所有患者死亡率都有所降低。骨盆骨折患者早期血管造影與改善患者預后密切相關。目前，血管栓塞被認為是骨盆骨折相關動脈出血的首選出血控制方法。血管栓塞的時間一直是限制該技術的一個重要原因。由于對操作和硬件設施的要求比較高，血管造影和栓塞可能很耗時，據報道從開始準備到實施栓塞的總時間50min～5．5h不等。無論何種類型的骨盆骨折，入院與出血控制程序之間的時間不應超過60min。研究發現，如果進行血管栓塞需要60min以上，死亡率將從16％增加到64％。Aoki等認為在一定程度上，對于血流動力學穩定的患者，可以適當擴大血管栓塞的適應證。Kim等認為對于復雜骨盆骨折患者，從入院到進行栓塞（DTE）時間越短，前24h的死亡率就越低。因此，建議盡可能縮短DTE時間，以改善骨盆骨折患者的臨床結局。血管栓塞有一定的并發癥，如臀上血管栓塞時可造成臀肌部分壞死，但對于危及生命的大出血而言，栓塞利大于弊。

　　筆者的經驗是在骨盆骨折大出血的早期，常常因造影、設備、地點、人員、時間等限制，不能及時操作，達不到快速止血效果，有些患者失去了最佳治療機會。骨盆骨折好發于基層醫院，因基層醫院條件有限，造影難以作為第一選擇，紗布栓塞應作為首選。筆者的栓塞與填塞的臨床使用率占比，栓塞的使用率占10％～20％。

　　腹主動脈暫時性阻斷術 筆者從30年前開始國內較早應用腹主動脈暫時性阻斷搶救骨盆骨折大出血，取得了良好的效果。該技術是在嚴重大出血且對積極液體復蘇無反應的情況下的一種臨時控制出血的緊急措施，其原理是使用腹主動脈腔的球囊充脹來暫時控制來自受傷器官的動脈出血，以最大程度地控制動脈性出血，從而為進一步的治療創造機會。尤其是在患者處于休克狀態，準備手術時，更是最佳適應證。筆者體會，其注意事項：（1）將球囊放置于腎動脈以下。（2）時間控制應在1．5～2h，間斷性阻斷。（3）球囊內注射生理鹽水。（4）注射生理鹽水的容量根據球囊類型選擇，以達到止血為目的。

　　多種出血控制策略聯合使用

　　嚴重的合并血流動力學不穩定骨盆骨折患者，病情復雜，難以明確出血來源。治療時，應根據患者的具體情況聯合、靈活、合理應用多種出血控制策略。紗布填塞聯合外固定架或經動脈栓塞應作為血流動力學不穩定患者的初始出血控制措施，目前仍是大家公認的方法。與血管栓塞相比，紗布填塞的優勢在于過程的即時性和快速性，且操作簡單，可直接解決骨盆骨折出血的主要來源，適用范圍更為廣泛。因此有學者建議將紗布填塞作為初始出血控制的措施。研究發現85％的出血不是動脈性的，所以有學者提倡將紗布填塞聯合外固定架作為難治性休克患者骨盆骨折相關出血的首選干預措施。盡管紗布填塞聯合外固定架被認為是血流動力學不穩定骨盆骨折患者出血控制的主要方法，但血管栓塞術應被視為一種補充手術。這種救治模式可以有效的減少多發創傷患者的死亡率。Hundersmarck等通過135例患者回顧性研究發現，對于懷疑大出血的血流動力學不穩定患者，可進行紗布填塞聯合臨時外固定，隨后采用經動脈血管栓塞以控制出血。也有學者建議使用動脈栓塞聯合外固定治療不穩定性骨盆骨折伴出血性休克，相比于單純的外固定治療，這種聯合治療的方法臨床效果更為顯著，更能有效的控制出血，也可以作為早期急救的首選方法之一。筆者體會：（1）外固定架聯合紗布填塞能解決90％的出血，如果填塞后仍不能維持有效的血液動力學，則可以進行動脈造影栓塞，也是值得推薦的方法。（2）如果早期急救，血壓尚穩定，但不能在1～2h維持，仍需間斷輸血，是選擇性動脈造影的最佳適應證。

　　手術時機的選擇

　　早期手術固定可有效改善不穩定性骨盆和髖臼骨折患者的復位難易程度，減少出血量、輸血量、并發癥發生率和ICU住院時間。然而，對于血流動力學不穩定的患者，通常難以在24h內進行早期明確固定。Devaney等歷時10年對341例手術治療的骨盆髖臼骨折進行線性回顧分析研究，發現所有患者受傷到最終固定時間由116h縮短為54h。對于合并多發傷的骨盆環損傷，建議進行分期治療，首先進行外固定方案穩定骨盆，然后待患者一般情況穩定后再行確定性手術切開內固定。Kim等認為由于拆除填塞物的建議時間為1～2d，故而24h內早期確定性固定不可行，因此可在損傷后24～48h內實現骨盆環骨性穩定。世界急診外科學會建議，對于生理功能嚴重紊亂的患者，應在受傷4d后再進行確定性骨盆骨折固定手術。筆者的觀點：確定性骨盆固定是個性化的應用，一定要在患者病情穩定的前提下，采取積極、科學、合理的內固定。

　　總結

　　早期難以控制的大出血是導致嚴重不穩定性骨盆骨折患者死亡的首要原因。對于此類患者，應采用DCO＋MDT模式進行救治。早期明確診斷，進行有效的液體復蘇，對后續的治療策略的選擇至關重要。情況允許的情況下，盡可能進行全身CT檢查很有必要。出血來源有靜脈損傷、動脈損傷或骨折端出血，控制出血策略應根據患者具體情況而定。根據損傷和出血源，可采用單獨或聯合的止血措施進行救治，以達到穩定出血的目的。最終的確定性手術應在患者一般生命體征趨于平穩后進行。